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제목 만성 폐쇄성 폐질환의 진단과 치료
작성자 관리자 작성일 2019-12-02 조회수 211
의료진 이경주
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안녕하십니까? 이렇게 추운 날씨에 강의를 들으러 오신 여러분께 감사드리고요. 제가 오늘 강의할 내용은 만성 폐쇄성 폐질환의 진단과 치료까지 대목입니다. 2019년 4월달에 일간지에 실렸던 기사인데 딱 보셔도 답답한 사진이죠. 롯데 타워가 보이지 않는 서울시내 사진입니다. 3월 초에 미세 먼지가 사상 최악 이였고 4월 초도 만만치 않다. 금년에 나와 있는 기사에도 금년 겨울 내년 초에 가면서 미세먼지가 점점 악화 될 가능성이 있다고 얘기를 하고 있고 이런 미세먼지와 더불어서 만성 폐쇄성 폐질환이 많이 올라오고 있는 상황이어서 많이 이야기를 들어 보셨겠지만 만성 폐쇄성 폐질환이라는 것이 조금 전에 얘기 했던 오미정 선생님의 천식과 더불어서 많은 환자들한테 있는 질환인데 잘 모르고 계신 분들이 많을 것 같아서 만성 폐쇄성 폐질환에 대해서 저는 다음과 같이 진행을 하면서 설명을 드리도록 하겠습니다. 만성 폐쇄성 폐질환 글자가 8자나 되는 질환이고 너무 어렵죠. 그래서 요즘은 영어로 Chronic Obstructive Pulmonary Disease라고 해서 COPD라고 줄여서 얘기하는 경우도 많이 있습니다. 그래서 저는 오늘 강의를 하면서 만성 폐쇄성 폐질환 또는 COPD라고 하면서 강의를 하도록 하겠습니다. 만성 폐쇄성 폐질환의 정의는 아까 천식과 다르게 천식은 가역적인 기저 제한이 있다고 얘기를 했는데 COPD에 있어서는 완전히 회복되지 않는 기류제한을 특징으로 하는 폐질환이라도 되어 있습니다. 원인이 될 수 있는 것들은 외부에서 들어 올 수 있는 흡연, 직업적 노출, 실내 오염, 감염 등에 의한 기도와 폐실질의 이상이 생겨서 발생하는 질환으로 되어 있는데 옛날에는 이 COPD라는 질환의 치료가 굉장히 어려운 질환이라고 되어 있지만 최근에 많은 약물들이 개발이 되면서 현재 COPD가이드 라인에서는 예방과 치료가 가능한 질환이라고 정의가 바뀌었습니다. 생각보다 우리가 이름을 알고 있는 것에 비해서 흔한 질환이고 전 세계적으로 경제에 심각한 영향을 미치는 것으로 되어 있습니다. COPD역시 천식과 마찬가지로 급성 악화가 자주 발생되는 질환이며 COPD를 가지고 있는 사람은 가지고 있지 않은 사람에 비해서 동반되는 질환이 많다고 얘기를 하고 있습니다. 그림을 보시면 가운데에 있는 그림이 정상적인 기관지의 모습입니다. 기관지 아래 쪽에 있는 것을 폐포라고 이야기를 하는데 아까 말씀드렸던 물질에 노출이 되면 기관지뿐만 아니라 폐포에까지 영향을 미치는 것이 COPD라는 질환입니다. 외부에서 어떤 물질에 노출이 되었을 경우에 이 폐포가 영향을 받게 되면 이 그림에서 있는 것과 다르게 이 폐포가 둥글둥글하게 커지면서 확장되게 되고 이 면 자체가 굉장히 약해 지게 됩니다. 그런 경우도 있고 이 기관지 점액 점막 자체에 염증이 생기고 점액질이 생기면서 기관지가 좁아지는 그런 증상들도 같이 동반되게 되는 것이 만성 폐쇄성 폐질환이라고 할 수 있습니다. 대체적으로 발생률을 간단히 말씀 드리자면 2010년도에 전 세계 사망에 4번째 원인이다 라고 얘기를 하고 있고 이 초록색 부위에 있는 부분이 남성 여성 공이 전 세계에 4위의 사망 원인이 된다. 라고 이야기 하고 있습니다. 똑 같은 센터에서 시행했던 연구에서는 2017년도에는 전 세계 사망 6%인 3백 2십만명이 COPD로 사망해서 사망원인이 3위가 될 수 있다라고 얘기를 하고 있고 정기적으로 봤을 때는 2040년에는 4백 4십만명이 COPD로 사망 할 것이라고 얘기를 하고 있습니다. 맨 처음에 보여 드렸던 사진에서처럼 이런 환경 오염이 악화되고 고형화 사회로 가면서 COPD환자의 숫자들이 증가 할 것이다. 라고 현재 예측하고 있는 상태입니다. 어떤 원인들이 만성 폐쇄성 폐질환을 악화시키게 되는지 말씀 드리겠습니다. 모든 질환들이 그렇듯이 똑같이 외부인자에 노출되어도 어떤 사람은 병이 생기고 어떤 사람은 병이 생기지 않습니다. 대표적으로 COPD도 마찬가지인데 환자 개개인이 가지고 있는 어떤 숙주인자 더하기 외부 물질에 노출이 되었을 때 이런 질환이 훨씬 더 생기기 쉬운 것으로 되어 있습니다. 첫 번째 숙주인자에 대해서 말씀 드리도록 하겠습니다. 맨 처음에는 유전적인자라고 되어 있습니다. 선천성 알파-1 항트립신 결핍증 굉장히 길고 현재까지는 우리 나라에는 없는 질환이라고 생각을 하고 있는데 최근 이런 것들이 꽤 보고가 되고 있으면서 일반적으로 40세 이후에서 COPD가 발생을 하게 되는데 그 이전에 COPD가 의심되는 환자들에 대해서는 이런 유전적인 인자에 대해서도 고려를 해 보라고 얘기를 하고 있습니다. 나이는 고령화가 되면서 좀 더 증가하고 있는 질환이고 고령에서 더 많이 생기는 것이며 남성, 여성 통틀어 봤을 때 흡연을 하거나 안 하거나 상관없이 여성 보다는 남성에서 COPD 더 발생한다고 이야기 하고 있습니다. 외부인자에 대해서 말씀 드리겠습니다. 전 세계적으로 가장 흔한 위험인자로 알려져 있는 것은 현재까지 흡연 입니다. 흡연은 담배 종류가 여러 가지가 있기 때문에 내가 피우고 있는 다른 종류의 담배는 상관없지 않을까 라고 생각하지만 여기 쓰여있는 파이프나 궐련 또는 마리화나 등 상관없이 모두 COPD 원인 인자가 될 수 있다고 이야기 하고 있습니다. 내가 담배를 피우지 않아도 옆에 있는 가족들도 내가 흡연을 하게 되는 경우에 COPD가 발생할 수 있다라고 이야기 하고 있고 임신부가 담배를 피우게 되면 본인 뿐만 아니라 담배가 태아에게도 영향을 미쳐서 이 태아가 나중에 나이가 들면서 COPD가 발생 할 수 있다고 이야기 하고 있습니다. 이 그림은 2019년 11월4일 날 BBC뉴스에 실린 그림이고요. 인도 델리 사진입니다. 인도 델리에서 디왈리 축제라고 하는데 이때 폭죽을 굉장히 많이 터뜨린다고 하더라고요. 이런 외부인자에 의해서 역시 COPD에 많은 악 영향을 미친다고 알려져 있습니다. 직업성 분진 탄광부, 채석 작업자, 터널 작업자, 콘크리트 작업자 같은 그런 직업적인 노출에 있어서도 COPD 발생이 증가 할 수 있다고 이야기를 하고 있고 아까 인도 사진 보여드렸는데 사회 빈민층 같은 경우에서는 날씨가 추워지면 난방의 연료로 나무나 동물배설물 또는 석탄 또는 패타이어를 태운다고 그러더라고요. 그렇게 되었을 때 그걸로 인한 대기 오염 때문에 인도에 최근에 COPD환자들이 더 많이 증가하고 있다고 이야기 하고 있고 앞에서 보여 드렸던 사진처럼 미세먼지가 최근 COPD에 악화인자로 떠 오르고 있습니다. 그러면 어떤 것이 COPD라고 할 수 있을까요? 대개의 경우 COPD라는 것은 점점 진행하는 질환이기 때문에 어린 나이에 발생하는 질환은 아닙니다. 대개 40세 이상의 성인에서 증상은 만성적인 기침과 가래, 호흡 곤란을 가지고 있는 경우에 우리가 의심할 수 있는 것으로 되어 있는데 아까 말씀 드렸던 것처럼 폐포 자체에 담배로 인해서 폐포가 정상적인 폐포에 비해서 약해지고 늘어나게 되는 경우 또는 기관지의 모양이 가래가 차면서 좁아지게 되는 경우에 이런 COPD의 증상들을 유발 시키기 때문에 아까 말씀 드렸던 증상이 있으면 내가 COPD는 아닌지 의심을 해 보아야 됩니다. 기침과 객담 진행적이고 지속적이고 계속 운동 시 악화되는 호흡곤란이 있고 그리고 흡연이나 아까 말씀 드렸던 다른 여러 위험 인자에 노출력이 있다면 내가 COPD가 아닌지 의심을 해서 병원에 한번 쯤은 방문해 보는 것이 좋습니다. 그러면 내가 COPD가 의심이 될 때 어떤 검사들은 받는 것이 도움이 되는지에 대한 것에 말씀을 드리겠습니다. 방금 말씀 드린 것처럼 40세 이상의 환자에서 아까 말씀 드렸던 호흡 곤란과 기침, 가래와 같은 증상 그리고 계속적인 흡연력이 있고 내가 직업적으로 어떤 가스나 분진에 노출 된 직업력이 있다든지 또는 가족력 특히 형제들이 COPD가 있다든가 어렸을 때 호흡기 감염이 많이 있었던 사람들은 COPD를 의심하고 폐활량측정법을 진단하라고 권고하고 있습니다. 진단을 하기 위해서 가장 중요한 검사가 COPD진단에는 폐기능 검사 입니다. 기관지가 좁아져 있는 것을 확인하는데 있어서는 가장 객관적이고 재현성이 있는 검사 방법이고 폐활량 측정법을 이용해서 노력성 폐활량과 1초간 노력성 호기량 그리고 이것들이 비율을 계산해서 0.7 미만인 경우에 기류 제한이 있다고 말하는데요. 이것은 제 환자의 폐기능 검사입니다. 보시면 FFV 1초간 노력성 호기량과 1초간 노력성 폐활량 비율이 35%, 0.35로 기관지가 좁아져 있는 상태를 보여주고 있고 이 그래프의 모양을 보시면 원래 정상적으로 이런 모양을 보여 주셔야 되는데 꼭 우리가 아이스크림을 한 스푼 푹 퍼먹은 모양의 그래프를 가지고 있으면 이런 사람들은 기관지가 좁아져 있다고 이야기 할 수 있습니다. 이거 역시 다른 분의 폐기능 검사인데 이 분의 경우에 있어서도 그래프 상에 가운데가 푹 들어가 있는 기관지가 좁아져 있는 소견을 보이고 있어서 COPD로 진단을 할 수가 있습니다. 최근에 COPD 환자들에 있어서는 폐 기능 검사도 중요하지만 각각의 환자분들이 느끼고 있는 호흡곤란의 정도와 내가 삶의 질이 어떤지를 평가하는 것도 필요하다고 이야기 하고 있습니다. 우리가 호흡곤란에 대해서는 mMRC라는 호흡 곤란 점수를 0점부터 4점까지 해서 0점은 힘든 운동을 할 때만 숨이 차다. 4점은 숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나 옷을 입거나 벗을 때 숨이 차다. 는 정도를 점수를 매겨서 환자의 호흡곤란 정도가 어떤 지를 보게 되고요 또 하나는 내가 삶의 질이 어떤지 호흡 곤란과는 다르게 COPD라는 질환으로 인해서 나의 생활 상태가 어떻게 되는지에 대해서 보는 CAT스코어라는 것이 있는데요. 보시면 이것은 8가지의 항목에 대해서 0점부터 5점까지 총 0점에서 40점 까지고 점수가 낮으면 낮을수록 이 COPD에 의해서 내 일상 생활에 미치는 영향이 적다. 점수가 40점에 가까울수록 일상 생활에 COPD가 미치는 영향이 크다고 해서 환자들의 이 질환의 미치는 영향에 계산을 해 볼 수 있습니다. 그 외에도 흉부 X선 검사와 흉부 CT검사가 있는데 이것은 COPD를 진단하기 위한 검사는 아니고요. COPD와 비슷한 증상이 있는 다른 질환을 확인하거나 또는 COPD로 진단이 되었는데 그 외 다른 동반질환들이 있는지 확인하기 위해서 검사를 하게 되고 환자들이 폐질환이 악화되면 산소 포화도가 떨어지기 때문에 산소 포화도 검사를 진행 할 수가 있습니다. 그래서 이 COPD와 감별해야 될 증상들이 아까 전에 강의를 들었던 천식을 포함해서 심장질환이 있는 경우에도 이런 문제들이 생길 수가 있고 우리 나라에서 많이 있을 수 있는 기관지 확장증과 결핵 같은 질환들도 COPD와 비슷한 증상을 가지고 있기 때문에 반드시 아까 말씀 드린 대로 40세 이상에서 호흡기 증상이 있으면 전문의를 방문하셔서 내가 어떤 질환인지를 정확하게 진단받으시는 것이 중요합니다. 그러면 우리가 진단을 했는데 어떻게 치료를 해야 될 것인지에 대해서 보시도록 하겠습니다. 크게 만성 폐쇄성 폐질환에 현재까지 알려져 있는 가장 큰 원인 인자가 흡연으로 되어 있기 때문에 만성 폐쇄성 폐질환 치료에 있어서 가장 중요한 것의 한 획을 차지 하고 있는 것이 금연입니다. 그리고 금연뿐만 아니라 약물적인 치료 그 외 재활의학과 선생님께 강의를 들으시겠지만 재활 치료 이렇게 크게 3가지 그룹으로 이루어져 있습니다. 첫 번째 금연이 왜 중요한지 저한테 COPD로 다니시는 많은 분들께 제가 오실 때 마다 담배 끊으셨어요? 다시 피우고 계시지는 않으세요. 항상 여쭤보는데 왜 자꾸 여쭤보냐 면 담배를 피우는 그 자체가 COPD를 계속 악화시키기 때문에 질병 경과의 호전을 위해서 가장 중요한 치료 방법이 금연이 되겠습니다. 적절한 노력과 시간을 투자 했을 때는 25%는 금연에 성공 할 수 있다고 되어 있기 때문에 만약에 금연에 성공하지 못하는 경우에 있어서는 금연 클리닉 같은 곳을 방문 하는 것도 고려 해 보시는 것이 좋습니다. 다음은 예방 접종입니다. 어떤 종류의 질환을 가지고 있던 호흡기 질환이 잘 생길 수 있기 때문에 예방접종의 중요성은 굉장히 큰데요. 특히 COPD는 호흡기 질환이기 때문에 호흡기에 관련되어 있는 질환에 대한 예방 접종을 맞으시는 것이 굉장히 중요합니다. 첫 번째 독감예방접종입니다. 지금 오신 분들도 많이 독감 예방 접종을 맞으실 것인데요. 실제로 11월부터 4월까지 독감이 돌게 되는데 독감이 걸렸을 때 입원을 요하는 심각한 하기도 감염이나 심한 경우는 사망까지 발생 할 수 있기 때문에 매년 독감예방 접종을 맞으시는 것이 필요합니다. 그리고 또 하나 폐렴 구균 예방접종이라는 것이 있는데요. 최근 65세 이상에서는 보건소에서 많이 무료로 접종을 해 주시기 때문에 꽤 많이 맞으신 것으로 알고 있습니다. 폐렴 구균 예방접종은 폐렴 구균으로 인한 폐렴 그리고 이로 인한 다른 심각한 질환을 줄여주는 효과가 있는 것으로 되어 있고 폐렴 구균 예방 접종은 23과 백신과 13과 백신 두 가지가 다 있고 COPD 가이드 라인에서는 적어도 한가지는 반드시 맞으시는 것을 권고 하고 있습니다. 약물 치료가 되겠습니다. 천식과 마찬가지로 COPD 역시 약물 치료가 굉장히 중요한 치료로 되어 있고 이것으로 인해서 환자분의 증상을 많이 조절할 수 있는 것으로 되어 있는데 알려져 있는 것은 기관지 확장제, 스테로이드, 생소 하시지만 PDE4 억제제 그리고 항생제와 다른 점액용해제와 항산화제가 있지만 현재까지 효과가 있는 것으로 알려져 있는 것의 위의 3가지가 되겠습니다. 약물 치료의 일반적인 원칙은 COPD의 정도에 따라서 약을 다 똑같이 쓰는 것이 아니고 옆 집 사람이 이 약 쓰는데 효과가 좋다. 나도 이 약을 달라 라고 하는 것이 중요한 것이 아니라 내가 느끼고 있는 증상과 내가 가지고 있는 질환에 따라서 단계적으로 약물을 조절하는 것이 중요하게 되겠습니다. 약물을 사용하는데 있어서 현저한 부작용이 나타나지 않는 한은 규칙적이고 꾸준히 약을 사용하는 것이 중요합니다. 첫 번째 약물은 기관지 확장 제 입니다. 기관지 확장 제는 크게 흡입기, 경구 형, 패치 형 이렇게 3가지로 나눠 있는데 저희 COPD에 있어서는 흡입용 기관지 확장 제가 더 효과적인 것으로 연구에서 이미 나와 있습니다. 흡입용 기관지 확장 제는 베타-2작용제라는 것과 항콜린제 두 가지가 있는데 이 두 가지 중에서도 각각 속효성, 지속성으로 작용 시간에 따라서 약물의 효과가 나타나는 시간이 다른 약물이 있지만 특히 지속성이 현재까지 환자의 증상을 완화 시켜주고 운동능력을 좋아지게 해 주고 삶의 질 향상 시켜 주고 급성 악화에 도움을 준다고 알려져 있습니다. 각각의 약제는 이런 종류들이 있고 현재까지 지속성 베타-2 작용제는 온브리즈 하나가 지금 시판되고 있고 항콜린제는 이렇게 여러 가지들이 있고 혹시 치료 받으시는 분들은 그림을 보면 아시겠지만 이런 약제들을 처방 해 드리고 있습니다. 흡입용 기관지 확장제 병합요법은 아까 말씀 드렸던 베타-2작용제와 항콜린제를 같이 섞어 둔 약제인데 이 두 가지를 섞어 놓으면 약물의 의한 각각의 부작용을 줄이면서 기관지 확장의 효과가 상승 된다고 해서 최근에 많이 사용하고 있고 조터나, 바헬바, 나노로, 듀어크리어 라는 4가지 약제로 되어있고 그림에서 보듯이 이런 약제들이 있습니다. 다음은 스테로이드 입니다. 지속적 치료를 위해서 흡입 스테로이드와 지속 기관지 확장제의 병합 요법을 주로 사용 하고 있고 우리나라에서는 FEV1 (1초간 노력성 호기력)이 60%미만인 사람에게서 증상을 완화 시켜주고 폐기능과 삶의 질을 개선 해 주고 급성 악화의 빈도를 감소 시켜 준다고 되어 있습니다. 흡입성 스테로이드에 대해서만 이런 것이 나와 있고 먹는 스테로이드는 일반적으로 저희가 추천을 하지 않고 충분한 치료에도 불구하고 증상이 지속되고 다른 선택이 없는 경우에는 경구 스테로이드도 고려는 해 볼 수 있습니다. 흡입 스테로이드와 기관지 확장제의 병합 요법에 있는 약들은 이렇게 많은 것들이 있고요. 그림으로 보셔도 아마 사용해 본 적이 있을 약들이 굉장히 많이 있습니다. PDE4억제제라는 것은 생소하겠지만 PDE4라는 약물을 줄여주는 약물로서 항염증효과를 가지고 있습니다. 현재 전 세계적으로 이 그림에 있는 Roflumilast, 우리 나라에 Daxas라는 이름으로 들어 와 있는 약제 하나만 있는데 이 Daxas 라는 약제는 급성 악화가 있거나 만성 기관지염 병력이 있는 환자에서 효과가 있다고 이야기 하고 있습니다. 다음은 약물 치료와 더불어서 COPD의 급성 악화에 대해서 간략하게 말씀을 드릴 텐데요. COPD 급성 악화라고 하는 것은 내가 일반적으로 COPD로 항상 가지고 있었던 증상이 일반적인 매일 매일의 변동 범위를 넘어서서 치료 약제를 추가해야 될 정도로 급격히 악화 된 상태를 우리가 COPD의 급성 악화라고 이야기를 하고 있고 일반적으로 하기도 감염에 의해서 악화 될 수 있으며 정도가 중증인 경우에 있어서는 응급실 방문이나 입원이 필요할 수 있고 급성 호흡부전을 동반하기 때문에 중환자 입실이 필요한 경우도 있게 되니 환자분들이 이런 호흡곤란이 발생하는 경우에는 지체하지 말고 응급실에 빨리 방문하시도록 하시는 것이 필요합니다. 다음은 비 약물적인 치료입니다. 아까 말씀드렸던 약물적인 치료에도 불구하고 환자들이 호흡증상이 호전되지 않는 경우에 있어서 이러한 비약물적 치료를 할 수 있는데 육체적인 활동은 가능한, 하실 수 있는 한 지속을 하시라고 저희가 말씀을 하고 있고 다음에 재활의학과 윤서연 선생님께서 호흡재활치료에 대해서도 말씀을 해 주실 것입니다. 그리고 저 산소증이 있는 사람들에 있어서는 산소요법 또는 비침습적 양압환기를 할 수가 있고 그 외 수술적인 요법을 진행 할 수도 있습니다. 간단하게 수술적인 요법에 대해 말씀을 드리자면 이 수술적 요법으로 할 수 있는 방법은 폐용적 축소술, 기포절제술, 폐 이식으로 되어 있는데 사실 이러한 방법들은 조금 일반적이지 않는 경우에 사용 할 수 있고 가능한 환자가 제한적이기 때문에 만약에 COPD가 많이 진행된 경우에 있어서는 저희가 이런 부분에 대해서는 흉부외과 선생님과 상의를 해서 할 수 있도록 안내해 드리고 있습니다. 마지막으로 동반질환입니다. 동반 질환에는 수면무호흡증, 심부전, 허혈성 심질환, 부정맥, 골다공증, 우울증, 폐암 과 같이 여러 가지 질환들이 같이 동반 될 수 있다라고 이야기 하고 있습니다. 각각 질환에 대해서 다 설명하기에는 너무 많기 때문에 전체적으로 이러한 동반질환에 대해서 말씀을 드리자면 실질적으로 환자의 삶에 이러한 것들이 많은 영향을 미친다고 알고 있고 똑같이 COPD를 가지고 있다 하더라도 동반 질환을 가지고 있는 지 안 가지고 있는지에 따라서 환자의 예후에 큰 영향을 미칠 수 있다고 되어 있습니다. 동반질환이 있다고 해서 COPD치료 방법을 변경해서도 안 되고 동반질환의 치료도 COPD가 없는 환자와 동일하게 시행하는 것이 중요하겠습니다. 마지막 슬라이드 입니다. COPD는 아까 말씀 드린 대로 완전히 회복 되지 않는 기류제한을 가지고 있지만 예방과 치료가 가능한 질환이고 흡연이 가장 큰 원인이므로 흡연하고 계시는 분들은 COPD 진단 즉시 담배를 끊으시는 것이 가장 중요한 치료가 되겠습니다. 감사합니다.

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