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제목 호흡 재활
작성자 관리자 작성일 2019-12-10 조회수 189
의료진 윤서연
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안녕하세요. 분당제생병원 재활의학과 전문의 윤서연 입니다. 제가 오늘 말씀드릴 내용은 호흡재활에 관한 내용이고요. 앞서서 만성 폐쇄성 폐질환과 천식에 대해서 강의를 해 주셨고 따라서 오늘 오신 분들은 폐쇄성 폐질환에 대해서 관심이 많을 것으로 생각이 됩니다. 호흡 재활을 통해서 만성 폐질환의 환자 분들에게 호흡곤란 증상과 운동 기능 향상을 초래 할 수가 있겠습니다. 아직 이런 호흡 재활에 대해서 익숙하지 않은 분들이 많을 것 같은데요 이 치료가 급여 보험으로 전환 된지가 몇 년이 되지 않았고요. 따라서 이 치료를 시행하지 못하는 병원들도 많이 있고 환자분들에게 많이 정보가 제공되고 있지 않은 실정입니다. 따라서 오늘 간단한 소개를 통해서 호흡재활이 뭘 하는 것인지 간단하게 보고 가시고 관심이 있으신 분들은, 저희 재활의학과 외래에 방문하셔서 환자분에게 맞는 치료를 진행하시면 도움이 될 것 같습니다. 먼저 호흡재활의 정의 인데요. 2015년에 호흡재활 지침서가 발간이 되었는데요. 저희 재활의학과 뿐만 아니라 호흡기 내과, 간호, 영양 각 분야의 전문가 선생님들이 같이 모여서 지침서를 발간하였습니다. 호흡재활은 한 과에 제한 된 영역이 아니라 여러 과가 합쳐서 협조하면서 시행하는 다학제적 프로그램인데요. 호흡재활의 정의를 보시면 다방면의 평가에 기반하여 개개인의 상태에 따라 제공되는 환자 별 맞춤형 치료 이고요. 프로그램은 기본적으로 운동 프로그램이 많이 포함이 되어 있고요. 이와 함께 교육, 영양, 정신의학적 치료 등의 모든 요소들이 포함이 되어 있습니다. 이를 통해서 만성 폐질환 환자들의 신체적 정서적 상태를 향상시키고 장기적으로 건강증진 상태를 유지 할 수 있는 프로그램이라고 정의가 되어 있습니다. 그래서 호흡재활이 왜 필요한지에 대해서 보시면 만성 폐질환이 진행이 되면 환자분들은 호흡곤란 증상을 호소하시는 경우가 많고요. 호흡 곤란을 호소하게 되면 상대적으로 활동이 감소하게 되고 활동이 감소하게 되면 체력이 빠지면서 체중이 빠지면서 이때 주로 근력이 빠지게 되요. 체력 감퇴가 진행을 하게 되고 이렇게 체력이 감퇴된 상태에서 조금 만 움직여도 더 호흡곤란이 심해지는 이런 악 순환의 고리에 빠지게 되는 고리들이 많습니다. 또 한편으로는 활동이 감소하게 되면 아무래도 바깥 생활이 줄어 들게 되겠죠 .그러면 사회적 고립이 되고 이로 인하여 우울증이나 우울감의 정신과적 질환이 같이 동반되는 경우도 종종 생기게 되고 이로 인하여 활동이 감소되고 또다시 체력 감퇴, 호흡 곤란으로 이어지는 이런 악 순환의 고리에 빠지시는 분들이 많이 생기게 됩니다. 뒤에서 말씀 드리겠지만 호흡재활의 여러 가지 효과가 있는데요. 그 중에 환자분들이 일차적으로 많이 만족을 하시고 효과가 있다고 알려진 것이 호흡곤란 증상을 주관적으로 감소시켜주는 것이 있고요. 이로 인하여 운동 능력이 향상된다고 확실히 근거가 제시가 되어 있습니다 따라서 호흡 재활을 통하여 이런 악 순환의 고리를 끊고 더 나아가서는 호흡과 관련된 삶의 질까지 호전 시킬 수 있는 치료가 되겠습니다. 그래서 어떤 환자분들이 호흡재활의 적응증이 되는지 보시면 호흡곤란 등의 호흡기 증상이 있거나 일상 생활에 어려움이 있는 모든 만성 폐쇄성 폐질환의 환자분들이 대상이 되겠습니다. 국내와 국외 모두에서 호흡 재활의 연구가 많이 진행이 되고 있는데 주로 만성 폐쇄성 폐질환에 대해서 연구가 많이 진행이 되었고요. 만성 폐쇄성 폐질환에서는 어느 정도 효과가 있다고 제시가 되어 있고 하지만 만성 폐쇄성 폐질환의 다른 호흡기 질환들에 대해서는 상대적으로 근거가 아직 부족한 실정이기는 합니다. 하지만 증상이 있고 기능적 장애가 있으면 각 질환들에 대한 개별화 된 호흡재활치료가 필요하다고 되어 있고요. 뒤에서 보험 급여 기준에 대해 설명을 드릴 것인데 만성 폐쇄성 폐질환 이외에 여러 가지 다른 호흡곤란 증상을 호소하게 만드는 많은 폐질환 환자분들에게 호흡곤란 호흡재활 치료를 적용 할 수가 있겠습니다. 어떤 환자분들에게 호흡재활 치료가 효과가 있는지 보시면 A라고 되어 있는 것들이 효과가 높다고 되어 있는 부분이고요. 빨간색 부분 만 보고 넘어 가겠습니다. 호흡재활 치료는 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 호흡곤란 증상을 호전시키고요. 운동수행능력을 향상 시키고 삶을 질을 향상 시킨다고 되어 있습니다. 이 외에 불안과 우울증 및 인지기능을 호전시킨다. 라고 되어 있는데요. 앞서 보셨듯이 질환이 진행하게 되면 사회적 고립 등 여러 가지 이유로 인하여 우울증을 느끼시는 경우도 많이 생기고요. 그리고 급성악화 그리고 호흡곤란에 따른 여러 가지 불편한 증상들 때문에 불안감을 느끼시는 분도 많이 있다고 되어 있습니다. 인지기능 얘기도 나오는데요. 만성 폐질환이 결국에는 몸에 산소가 부족하게 되는 경우가 있기 때문에 뇌 쪽으로도 산소가 덜 가서 질환이 진행되면 인지기능까지 저하가 된다고 보고가 되어 있어서 이런 호흡재활을 통해서 불안, 우울증, 인지기능 역시 호전시킬 수 있다고 근거가 제시 되어 있습니다. 이와 함께 급성악화를 경험한 환자에 있어서도 환자의 생존율을 향상시킨다고 제시 되어 있습니다. 효과를 간단하게 다시 보시면 호흡곤란이 감소되고 운동능력이 향상되고 건강과 관련 된 삶의 질이 향상 되고요. 병원 입원과 관련 해서 보시면 병원 입원 횟수와 입원 기간이 감소가 되고 급성 악화로 입원 후 회복이 향상 되고요. 생존율이 증가되는 효과를 얻을 수 있겠습니다. 예 그래서 호흡재활 프로그램이 어떻데 되는 지 말씀을 드리겠습니다. 아까 앞서서 말씀 드렸듯이 여러 과가 같이 협동해서 시행하는 다학제적 프로그램이기는 한데요. 오늘은 시간이 짧은 관계로 운동프로그램 위주로 간단히 말씀 드리도록 하겠습니다. 아래쪽에 보시면 기본적으로 많이 시행하고 계시는 근력운동과 유산소 운동이 기본으로 들어 가고요. 이 외에 호흡재활에서는 호흡을 편안하게 할 수 있는 호흡법과 호흡근육의 운도 그리고 만성 폐쇄성 폐질환 환자에 있어서는 상지운동이 하지근력운동 만큼 중요하기 때문에 이러한 운동도 같이 포함이 되어 있습니다. 호흡법부터 보면 왼쪽이 일반적인 건강한 사람의 폐이고 오른쪽이 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 폐 사진이 되겠습니다. 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서는 폐조직의 탄성 되감기 기능이 감소하고 보시면 왼쪽에 있는 사진에 비해서 부피가 증가한 것으로 되어 있죠. 그리고 아래에 횡경막이라는 구조가 밑으로 좀 떨어져 있고 왼쪽에 있는 사진에서의 횡격막은 못 모양으로 둥글게 되어 있는데 오른쪽에 있는 아래로 내려가 있으면서 비교적 편평해진 것을 확인 할 수가 있는데요. 이렇게 횡격막이 편평해지면 호흡의 효율이 떨어지게 됩니다. 따라서 환자는 횡격막 만으로 숨을 쉬기가 힘들기 때문에 갈비 사이에 있는 늑간근과 다른 호흡 보조근을 사용하게 되고 결과적으로는 짧고 얕은 호흡 양상을 보이게 됩니다. 그래서 심할 경우에는 숨을 내 쉬기도 전에 숨을 다시 들이 마시려는 경향을 나타나게 되고요. 그래서 이런 환자들에게 좋은 호흡법은 가능한 느리고 깊게 호흡하는 방법이고요. 적용을 할 수 있는 호흡법은 횡격막 호흡법과 입술 오므림 호흡법이 되겠습니다. 다음과 같이 누운 상태에서 한 손을 가슴에 올려 놓고 한 손은 배 위에 올려 놓게 되고요 이 때 숨을 들이 마시면서 아래쪽 배위에 올려 놓은 손만 올라 가는 것을 느끼고 가슴 위에 올라 온 손은 움직이지 않아야 합니다. 그렇게 진행을 하시고요. 숨을 들이 마실 때는 배가 오라 오는 것을 느끼고 숨을 내 쉴 때는 입술을 오므려서 후 불면서 숨을 내 쉬게 되고요. 이렇게 진행을 하시게 되고 이때 천천히 내 쉬면서 들이 마시는 시간과 내 쉬는 시간과의 비율은 1:2가 되도록 내 쉬는 시간을 더 길게 해 주셔야 되겠습니다. 처음에는 누운 자세나 기댄 자세에서 편한 자세에서 진행을 하시고요. 다음에 선 자세, 그 다음에는 돌아다니거나 일상생활 할 때까지  적용 할  수 있도록 훈련을 하시면 되겠습니다. 다음은 이완자세인데요. 앞에 보셨던 호흡법은 평상시에 어떻게 하면 편하게 숨을 쉴 수 있느냐에 관련이 있는 거구요. 두 번째는 숨이 찰 때 어떤 자세를 취하면 도움이 될 수 있느냐에 관한 슬라이드 입니다. 여러 운동 경기들을 보시면 운동이 끝나고서 선수들이 숨이 많이 찰 때 다음과 같은 자세를 취하는 것을 확인 할 수가 있는데요. 이와 같이 이완 자세의 기본은 상체를 구부리고 상지를 팔을 무릎이나 얼굴 쪽에 고정을 시키는 것입니다. 만성 폐쇄성 폐질환 환자들이 횡격막 만으로는 숨을 쉬기가 힘드시기 때문에 가슴과 팔 쪽에 여러 보조 호흡근을 사용하게 되는데요. 이런 보조 호흡근들의 기능을 블라킹 시키고 움직이지 않도록 해 놓은 후에 숨을 쉬어야 숨 찬 시기에 호전이 되는 효과를 누릴 수 있겠습니다. 다음은 흉곽 스트레칭 운동 입니다. 만성 폐질환 환자분들은 가슴이 뻣뻣하고 경직되어 있는 경우가 많이 있습니다. 상대적으로 활동량이 줄어 들어서 사지 근력이 빠지고 관절이 뻣뻣해 지시는 경우도 있고요. 다음에 숨이 차고 갑자기 호흡급성악화가 오는 경우가 많기 때문에 이로 인하여 환자들이 항상 불안하고 경직된 자세를 취하는 경우들이 많이 있습니다. 그래서 이러한 흉곽 스트레칭 운동을 기본적으로 해 주는 것이 도움이 되겠습니다. 의장에 앉은 자세에서 몸을 충분히 숙인 자세에서 숨을 입으로 내 쉬고 양 손을 만세 하듯이 쭉 펴면서 숨을 코로 들여 마시는 방법으로 진행을 하시면 되고요. 뒤에 동영상으로 다시 한 번 보여드리겠습니다. 이 운동 역시 빠르지 않게 천천히 진행하셔야 되겠습니다. 다음 흉곽 스트레칭 운동은 만성 폐질환 환자분들이 아니시더라도 일반적으로 많이 적용하고 있는 방법인데요. 의자에 앉은 자세에서 손을 머리 위로 올리고 몸을 한쪽으로 기울여 반대쪽 흉곽을 스트레칭하는 방법이 되겠습니다. 다음은 흉곽 스트레칭하는 운동인데요. 이 역시 숨을 들이 마사는 것과 내 쉬는 것은 1:2 비율로 내쉬는 것을 길게 해서 천천히 진행을 하시고요. 다음과 같이 가슴을 쭉 펴셨다가 팔을 오므리면서 천천히 숨을 내 쉬면 되겠습니다. 다음은 호흡근 훈련입니다. 호흡을 할 때는 횡격막과 늑간근 그리고 팔과 가슴 쪽에 붙어 있는 여러 가지 호흡 보조근을 사용하게 되는데요. 이러한 근육에 근력의 약화가 있을 때에 시행을 해 볼 수가 있고 효과로는 흡기량이 증가가 되고 일상 생활 동작 시에 호흡 곤란을 감소시키는 효과가 있겠습니다. 이런 여러 가지 기구들을 사용 해 볼 수가 있고요. 이런 기구들은 저희 심장재활호흡실에 구비가 되어 있어서 환자 분 내원하시면 여러 가지 기구 사용해 보시고 환자분에 맞는 기구를 구매 하도록 저희가 안내 해 드릴 수가 있고요. 집에서도 각자 환자분들에게 맞는 기계를 적용해 보실 수 있겠습니다. 이 아래에 있는 기구는 비교적 익숙할 수 있을 것 같은데요. 수술 전에 환자분들도 폐 기능이 떨어지고 무기폐가 생기는 경우가 많기 때문에 이 기구를 들여서 무기폐를 방지하고 호흡량을 증가시키기 위한 훈련을 하게 됩니다. 여기 마우스 피스에 입을 대고 공기를 들이 마시면 공이 육안적으로 3개가 올라가게 되고요. 한 개 올라가는지 두 개 올라가는지 눈으로 확인을 하면서 호흡 운동을 할 수가 있습니다. 나머지 기구들도 숨을 내 쉬는 거 들이 마시는 거 다 연습을 할 수가 있고요. 여기 숫자에 맞춰서 압력을 설정 하고 환자분 기능에 맞게 치료가 들어 갈 수 있습니다. 오른쪽 동영상은 코치2라는 기구를 사용해 보고 있는 동영상 이고요. 순을 들이 마시면 다음과 같이 노란색 바가 올라가면서 공기가 어느 정도 흡입이 되었는지 눈으로 확인 할 수가 있어서 환자분들이 사용하기에 만족도가 높은 기계가 되겠습니다. 다음은 기도 분비물 관리 입니다. 기본적으로 두드림법 하고 진동법은 많이 사용하고 계시고요. 두드림법은 손을 동그랗게 모아서 두드리는 방법도 있고 이와 같이 기구를 사용하여 두드리는 방법 진동법도 기구를 사용하여 진동을 주는 방법도 있겠고 저희가 치료를 할 때는 물리 치료사 분이 환자가 가래가 많이 누적되어 있는 부위에 환자 분이 숨을 내 쉴 때 진동을 주면서 그 진동법을 사용하는 경우도 있습니다. 이 가운데에 있는 2개의 기계 역시 저희 치료실에 구비가 되어 있는데요. 이 기구들은 입에다 대고 공기를 내 쉬면 기도 쪽으로 양압이 걸리게 됩니다. 첫 번째로 기도를 열어 주는 효과가 있고요. 그 상태에서 그 뒤쪽으로 탁탁탁 진동이 걸리게 되요. 그래서 그렇게 되면 기도나 모세기관지에 매달려 있든 가래를 떨어지는 효과가 있고 그래서 가래, 객담 배출에 도움이 되는 기계가 있고요. 이것도 병원에 있으니 사용해 볼 수가 있겠습니다. 다음은 유산소운동입니다. 유산소운동은 이미 많은 분들이 시행하고 있을 것 같은데요. 유산소운동은 걷기, 자전거 타기, 런닝머신 그리고 수영과 같은 상.하지의 큰 근육을 반복적으로 움직이면서 할 수 있는 운동을 얘기 하고요. 효과는 신체의 산보 소비량을 증대시키는 효과가 있겠습니다. 그러면 유산소운동 횟수와 시간에 대해서 보시면 일주일 3-5회 해 주는 것을 권장 하고요. 운동 시간은 한번에 20분에서 60분까지 환자분의 건강 상태에 맞게 적용을 해 볼 수가 있습니다. 여기서 적어도 20분 이상 해야 된다는 것을 알고 가시면 좋을 것 같고요. 그때에 아령의 무게나 실리는 무게에 대해서는 환자분의 기능에 맞춰서 하는 것이고 초반에는 가볍게 횟수를 여러 번 하는 것이 위험하지 않겠습니다. 근력운동도 하는 방법이 여러 가지가 있는데요. 기계를 사용해서 할 수도 있고 집에서 쉽게 할 때는 본인의 몸을 이용해서 하는 방법도 있겠습니다. 왼쪽은 가만히 있는 상태에서 다리를 들어 올리는 것이고 이렇게 다리를 들어 올리면 복근과 허리 쪽에 근육에 힘이 많이 가게 되고요. 오른쪽은 우리가 일반적으로 많이 할 수 있는 복근 운동이 되겠습니다. 다음은 엉덩이 들기 훈련인데요. 운동에 만약에 익숙하지 않은 상태라면 이 운동을 하는 것이  도움이 될 것 같습니다. 운동 방법 자체도 어렵지 않고 자세도 비교적 쉽기 때문에 집에서도 무리 없이 따라 하실 수 있을 것 같고요. 여기서 중요한 것은 이렇게 일자를 유지하는 것이 중요하고요. 처음 하시는 분들은 배를 과도하게 앞으로 배를 내미는 경향이 있으세요. 그래서 이렇게 올라오시는 경우가 있는데 일단 일자를 유지하도록 운동하시는 것이 좋고 오른쪽은 역시 다리 들기 운동인데 앞에서는 두 다리를 동시에 들었죠. 여기서는 한 다리부터 드는데 처음에 시작하실 때는 이렇게 한 다리부터 들면서 시작하시면 도움이 되겠습니다. 다음은 밴드를 이용한 운동이고요. 여러 가지 색깔의 밴드가 다른 강도가 걸리게 많이 판매가 되고 있습니다. 누운 자세, 옆으로 누운 자세 이렇게 자세를 바꿔가면서 원하는 부위의 근력 운동을 시행할 수 있겠습니다. 다음은 상지 운동입니다. 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서는 팔 운동은 다리 운동 만큼이나 중요합니다. 그 이유를 보시면 앞서 몇 차례 말씀 드렸듯이 폐질환으로 인하여 횡격막이라는 근육의 기능이 떨어져 있고 폐가 과팽창 되어 있어서 가슴과 팔 쪽에 있는 근육이 일상 생활 할 때만 쓰는 것이 아니라 호흡을 하고 있을 때도 같이 사용하게 되어 있습니다. 그렇기 때문에 상지근육을 미리미리 운동을 하셔서 강화시켜 놓는 것이 중요하겠습니다. 유산소운동과 관련해서는 상지 자전거를 탈 수도 있고요. 근력운동쪽으로는 다음과 같이 밴드를 이용해서 할 수 있는 운동들이 있겠습니다. 앞에서는 앞쪽으로 들어 올리면서 이두운동 옆에서는 삼각근 운동을 진행하고 있고요. 밴드 보다는 아령이 좀더 익숙하실 것 같은데요. 아령을 낮은 무게로 사용하셔도 되고 연세가 드시면서 눈이 침침하거나 손에서 물건을 잡는 악력이 저하되신 경우에는 아령을 떨어뜨리면 부상이 생길 수 있기 때문에 이러한 밴드 운동도 시도 해 보시면 도움이 될 것 같습니다. 역시 밴드를 이용해서 상지의 스트레칭운동과 근력운동을 같이 진행하고 있는 동영상 입니다. 그래서 운동과 관련해서 결론을 말씀 드리겠습니다. 유산소운동은 일주일에 3-5일 정도로 규칙적으로 걷기, 수영, 자전거 타기 운동을 진행하시면 좋고요.  운동의 강도는 약간 숨이 찬 정도의 힘든 강도로 진행하시는 것이 도움이 됩니다. 근력운동은 주 2-3회 정도 그리고 다리 근력 뿐만 아니라 팔 쪽 근력운동도 같이 진행 해 주셔야 되고 이와 함께 평상시에 틈틈이 느린 속도로 복식호흡과 임술 오므림 호흡법을 연습하시는 것이 도움이 되겠습니다. 예 제가 준비 한 내용은 여기까지 입니다. 경청해 주셔서 감사합니다.

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