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안녕하세요. 바쁜 시간 내 주셔서 감사 드리고요. 오늘은 성조숙증이나 성장에 대한 것보다는 당뇨병 위주로 말씀을 드리려고 했었고요. 갑상선질환은 짧게 말씀 드릴 것입니다. 혹시 갑상선 질환을 앓고 있는 아이가 있는 분계신가요. 갑상선 먼저 말씀을 드릴께요. 갑상선 질환도 미묘한 질병이 사이사이에 있어서 다 얘기 하기는 어려워서 간단하게 말씀을 드리려고 했었는데 지금은 갑상선 검사가 많이 이루어 지기 때문에 갑상선 자극 호르몬이 조금 만 올라가도 빨리 발견이 되고 갑상선 호르몬이 떨어지는지 올라가는지 추이를 보기 위해서 일정한 간격으로 자꾸 검사를 하게 되는 경향이 있는 것 같습니다. 그래서 증상은 뚜렷하지 않은데 검사 상에 이상이 살짝 있는 경우도 상당히 많이 있는 걸로 알고 있는데요. 그 경우에는 증상이 없고 의사 선생님이 그렇게 이야기를 하면 검사를 하면서 약을 먹어도 되는지 안 먹어도 되는지 약을 안 먹어도 되면 검사만 하면서 관찰을 하다가 혹시 의미 있는 변화가 있을 때 그때는 정밀하게 항체 검사나 그런 것을 하게 됩니다. 갑상선은 목 앞에 있는 어떤 갑상샘이라고도 하거든요. 여기서 호르몬이 나오는 샘인데 뒤쪽에는 4개의 부 갑상선이 있습니다. 목 뼈 앞에 있는데 평소에는 질병이 없으면 만져지지 않거든요. 그런데 염증이 생겨 부어 오르거나 그러면 만져지는 경우가 있습니다. 아주 많이 부어 오르게 되면 육안으로 눈에 띨 수가 있는데 여기서 나오는 갑상선 호르몬은 몸의 대사를 활발하게 해 주는 호르몬이기 때문에 이 작은 갑상선에서 나오는 호르몬이 굉장히 중요하고 그 피검사를 결과를 보고 호르몬이 많이 나오는지 아니면 부족하게 나오는지 그런 것을 보게 되겠습니다. 이것은 선천성 갑상선기능 저하증의 사진인데요. 갑상선 호르몬이 부족하기 때문에 몸에 전체적인 대사가 떨어져 있는 그런 경우를 말합니다. 선천성이라는 것은 태어나면서부터 갑상선 기능 저하가 있는 경우인데요. 갑상선은 대사를 향진 시키고 뇌 발달에 중요한 호르몬이기 때문에 선천성 갑상선기능 저하증인 아이들은 발달지연도 되고 지능이 떨어지는 일이 생기게 됩니다. 그래서 혀가 붓고 혀가 잎 밖으로 튀어 나오고 얼굴이 붓고 배에 가스도 차고 배꼼이 튀어 나오고 그러면서 약간 처져 있고 변비가 굉장히 심하고 황달이 굉장히 심하고 그리고 발달이 지연되어 있고 키가 굉장히 작고 발견이나 치료가 늦어지게 되면 초등학교 때 지능까지 많이 떨어지는 그런 병인데 지금 국가에서 갑상선 자극 호르몬 신생아들은 모두 해 주고 있습니다. 그래서 갑상선 자극 호르몬이 높아 있으면 갑상선기능 저하증에 대한 검사를 하고 갑상선호르몬제를 조기에 투여를 함으로써 이런 변화 또는 지능이 떨어지는 것을 예방 할 수가 있습니다. 치료는 이 노란 약은 Levothyroxine이라는 갑상선호르몬제인데요. 이것을 출생 2주이상 지나기 전에 투여를 함으로써 애기가 지능에 영향이 미치지 않도록 치료 할 수가 있습니다. 그 다음에 갑상선기능항진증이 있는데요. 항진증에 대표적인 병이 그레이브스병이라는 것입니다. 그레이브스병은 갑상선 안에 있는 세포중의 하나인 Follicular cells대해서 갑상선 호르몬을 너무 많이 만들어서 몸에 갑상선 호르몬이 굉장히 많이 증가하는 그런 병이고요. 그 원인은 TSH가 결합하는 수용체에 결합하는 TSH대신에 이 수용체에 결합하는 그런 항체를 많이 만드는 병입니다. 그래서 이 항체들이 여기에 결합하면 TSH의 수백 배에 해당하는 작용을 해서 갑상선 호르몬을 굉장히 많이 만들게 됩니다. 그래서 대사가 많이 항진되게 되죠. 많이 먹게 되고 심장이 굉장히 빨리 뛰게 되고 그리고 많이 먹어도 살이 빠지게 되고 열이 많이 나고 얼굴이 빨갛고 눈이 나오고 그렇게 되면서 근육이 약화되고 손 떨림이 생기고 화도 굉장히 많이 나고 그런 증상 대사가 굉장히 항진된 증상을 보이게 됩니다. 나이 드신 분의 갑상선기능항진증 그레이브스 병에서는 정신 질환이 오기도 하고 뼈도 많이 약해 지고 불면증에 걸리고 손을 많이 떨게 되고 땀을 많이 흘리고 조금 만 더워도 못 참게 되고 많이 먹어도 살이 빠지고 설사를 할 수도 있고 머리가 많이 빠지게 됩니다. 그리고 심장 박동수가 늘어나고 심부정맥이 생기고 근육이 약화되고 이렇게 눈이 나오게 됩니다.  병원에 내원해서 심장에 이상은 없는지 다른 소화기 질환은 없는지 그런 것을 검사를 하고 혈액검사에서 갑상선 호르몬이 굉장히 높으면 항갑상선제로 치료를 하게 됩니다. 그래서 소량으로 시작해서 양을 늘려 가면서 굉장히 오랫동안 5-7년 정도 약을 먹으면서 조절을 하면 몇 년에 걸쳐서 갑상선 기능이 좋아 질 수 있습니다. 또 갑상선기능 저하증은 만성갑상선염이라는 질병 또 하시모토갑상선염이라고 부르기도 하는데요. 이 하시모토갑상선염은 아까 그리브리스병에 생겼던 항체가 항진을 일으킨 것처럼 이 병에서 생기는 항체는 저하를 일으킵니다. 그래서 갑상선의 호르몬을 적게 만드는 그런 항체가 만들어 지는 병입니다. 그래서 그 원인은 유전자에도 있고 그리고 주변 환경에 대한 면역반응에 의한 변화 또 환경적인 변화 스트레스 그런 것에 관계되어 자가면역질환으로 갑상선기능저하가 생기게 됩니다. 혈액검사에서 갑상선 기능이 떨어진 것으로 나오면 항체 검사를 하고 항체에서 만성갑상선염을 진단 받은 다음에는 위와 같은 갑상선 호르몬제를 복용하게 됩니다. 그래서 주로 노란색약 1알이나 1알 반을 먹게 되고요. 이것의 반 용량에 해당되는 분홍색 약도 있고 특수한 경우에는 다른 약을 쓰는 경우가 있습니다. 갑상선에 대해서는 이 정도로 준비를 했고요. 당뇨환자들을 위해서 준비를 많이 했었는데요. 당뇨병은 피에 당이 높아져서 소변으로 당이 나오는 병이죠. 그래서 당뇨병인데 이 혈당이 혈당이 떨어지면 배가 고프죠. 그러면 이제 뭘 먹으면 이 초록색이 당이거든요. 이게 장을 통해서 피로 흡수가 돼서 췌장에 가서 결합을 하면 췌장에서 당이 들어왔구나 그리고 보라색의 인슐린을 분비합니다. 췌장에서 그러면 인슐린이 몸 전체에 있는   인슐린 수용체에 결합하면 당을 세포로 집어 넣는 그런 역할을 하게 됩니다. 그런데 인슐린 분비가 안되거나 인슐린이 많아도 그런 수용체 결합을 못해서 작용을 못하면 이런 탄수화물, 단백질, 지방대사에 장애가 초래돼서 혈당이 올라가는 그런 병이 당뇨병이죠. 인슐린이라는 것은 혈액에 있는 당을 세포 안으로 운반하는 호르몬이고요. 그렇게 세포로 들어 간 당은 세포 내에서 에너지를 만드는데 쓰입니다. 아시는 것처럼 당뇨병은 1형, 2형이 있고 또 다른 형태가 있는데요. 1형은 인슐린이 없어지는 당뇨병이고 2형은 인슐린이 있는데 작용이 잘 안 되는 그런 당뇨병입니다. 1형은 소아에서 많이 생기는 경향이고 유럽에 있는 스칸디나비아에서 많이 생기는 그런 병이지만 우리 나라에서는 적게 생기는 병인데 초등학교 들어 갈 때 1학년때와 사춘기 시작 할 때 제일 많이 생기는 것으로 되어 있습니다. 100%의 인슐린 분비를 보이다가 파란색을 보시면 당뇨병이 생길 때 인슐린이 감소를 하다가 약 80% 감소하면 당뇨병으로 병원에 입원을 하게 됩니다. 당뇨병 발현이 되고 그래서 주사를 맞고 치료를 받으면 남은 20%세포에서 다시 인슐린이 나오는 때가 있는데 이 때가 밀월기라고 합니다. 밀월기를 지나서 췌장이 만드는 인슐린이 완전히 다 파괴되면 0%가 되면서 평생 당뇨병이 됩니다. 이것이 1형 당뇨병이고요. 밀월기에는 췌장에서 인슐린이 조금씩 나오면서 진단 이후 첫 1-6개월간 유지가 되는데 밀월기에도 완전히 끊지 말고 소량을 유지 하자고 되어 있고 그래야 인슐린을 분비하는 세포의 기능을 유지 할 수가 있습니다. 처음에 당뇨병은 패혈증이나 폐렴이나 복통 증상이 있기 때문에 충수돌기염, 위장관 질환, 요로 감염으로 오진 될 수 있습니다. 입원해서 진단을 받으면 아시는 것처럼 어떤 치료를 하게 되죠. 당뇨병은 혈당 검사를 해야 되고 2형 당뇨병 1형2형인 경우는 인슐린 주사를 맞아야 되고 식사 조절을 해야 되고 운동을 해야 됩니다. 이 모든 것을 하면서 치료를 해야 되고요. 혈당 검사는 생활 할 때 이렇게 먹고 이렇게 운동하면 혈당이 이렇게 되는구나 그 흐름을 파악해야 되기 때문에 꾸준히 혈당 검사를 해야 됩니다. 그리고 자가가 쓰고 있는 인슐린 약의 종류에 따라 효과가 나오는지 얼마나 써야 효과가 나오는지 알기 위해서 해야 되고 몸이 안 좋을 때 내가 고혈당이나 저혈당 일 때 병원에 가야 되는 그런 급성기 응급상환인지 또는 만성합병증을 예방하기 위해서는 내 혈당검사를 해야 되는데 항상 습관으로 유지를 해야 되고요. 적어도 하루에 4회 해야 되는데 중요한 것은 식전 3회 꼭 해야 되고 자기 전에 꼭 해야 됩니다. 그리고 저 혈당 증상이 있을 때 그리고 너무 과식했을 때 식후 2시간 후에 반드시 해야 되고요. 일부 환자에서는 새벽 2-3시에 해야 됩니다. 그리고 운동을 열심히 하면 인슐린 요구량이 줄어들기 때문에 운동을 해야 되는데 운동 전후 운동을 하고 있을 때 운동 후에 저 혈당이 갑자기 올 수 있기 때문에 해야 되고 열이 나거나 장염에 걸리거나 아플 때에도 혈당 검사를 해 봐야 됩니다. 이와 같은 당뇨 수첩에 기록을 하거나 요즘에는 스마트폰이 있으니까 어플리 케이센에다 혈당 검사를 계속 기록하면 그 앱에 그래프도 나오고 그리고 참고 사항으로 그때 당시에 내가 무엇을 먹었고 무슨 운동을 했고 몸에 상태가 어땠는지 같이 기록을 해 놓으면 나중에 다시 리뷰 해보면서 앞으로 약을 이렇게 써야 되겠구나. 라고 계획을 세울 수가 있습니다. 혈당 검사를 했는데 결과가 이상한 경우가 상당히 많습니다. 그 경우에는 이 기계하고 이 스트립의 코드 같은 것도 봐야 되는데 요즘에는 코드 없이 기계에 관계없이 여기 저기 다 쓸 수 있는 스트립도 나와 있습니다. 그리고 혈당 검사하는 방법이 잘못 되었을 때 스트립 보관을 잘못 했을 때 너무 오래 되었을 때 이런 여러 가지 원인이 있을 수 있습니다. 그래서 혈당 콜레스테롤 유지를 잘 검사를 해 놓고 또 오차 범위는 10-15% 잘 유지가 되게 끔 관리를 해야 되고요.  그래서 오래 된 것은 쓰지 않고 3개월 이상 서늘한 곳에 뚜껑을 잘 닫아서 둬야 됩니다. 그리고 충분한 혈액을 얻어서 검사하는 것이 중요하고요. 당뇨병 치료의 목표는 급만성 합병증의 예방을 통해서 건강하게 일반인과 다름 없는 삶을 사는 것이 치료의 목적입니다. 그래서 혈당이 80-120이 정상인데 보통 90-130으로 유지를 하면 좋고요. 그런 혈당을 유지하기 위해서 앞에 말한 것처럼 인슐린 주사 요법, 운동 요법, 식사 요법을 하는데 급성합병증 이라는 것은 케톤산혈증, 탈수, 심한저혈당을 예방해야 되고 또 당뇨병이 5년이상 오래되면 만성합병증. 미세혈관 합병증, 이런 동맥경화와 관련된 여러 가지 합병증이 생길 수 있거든요. 그런 것을 예방하기 위해서 치료를 해야 됩니다. 그리고 나도 건강하게 일반인과 똑같이 학교 다니고 회사 다니고 결혼하고 살 수 있다. 그런 것이 치료의 목적입니다. 만성 합병증은 망막 관성 눈 망막의 변화가 오고 출혈이 오고 이런 식으로 콩팥병변이라고 해서 콩팥이 나빠지면서 만성신부전에 빠질 수 있고 심장 신장심혈관계 혈관에 동맥경화증으로 인해서 혈관이 막히거나 터지면서 뇌졸중이나 급성심근경색이 올 수 있고 당뇨발 이라고 해서 괴사나 이런 것이 올 수 있습니다. 그래서 이런 것을 예방하기 위한 것이 치료의 목표가 되겠고 그러기 위해서는 당화혈색소를 7.5%미만으로 유지를 해야 됩니다. 그래서 식전에는 90-130을 유지 하도록 하고 식후와 자기 전에는 90-150을 유지하면 아주 이상적입니다. 어째던 인슐린을 자꾸 빼 먹게 되면 당뇨병성 케톤산증으로 응급실에 오게 됩니다. 대충 인슐린을 맞고 간신히 오래 유지가 되면 앞에 말한 그런 만성합병증이 오게 되고 어린이 경우에 당뇨병 조절을 열심히 하지 않으면 키가 굉장히 작은 체로 어른이 될 수 있고 사춘기가 매우 늦어 질 수 있습니다. 인슐린의 종류는 여러 가지가 있는데요. 지금은 란투스와 트레시바을 제일 많이 쓰고 식전에 초속효성 휴마로그나 노보래피드를 제일 많이 쓰게 됩니다. 예전에는 하루에 2회 주사를 했는데 요즘에는 식사 할 때 마다 3번 주사를 하고 자기 전에 한번 맞고 이렇게 4회 주사 인슐린 펌프라는 것을 권장하고 있는데 이 두 가지 방법을 인슐린 집중치료법이라고 합니다. 인슐린 요구량은 내가 혈당이 정상으로 유지되면 그게 내한테 맞는 것인데 하류 총 용량을 계산해 봤을 때 사춘기 때는 체중당 1-2단위 정도가 적당하고요. 밀월기에는 체중당 0.5단위 아래로 유지하면 됩니다. 아침에 일어 날 때 마다 식사조절 인슐린 조절을 잘 했는데도 혈당이 높은 경우에는 어떤 소모기 현상이나 새벽 현상을 고려해서 용량을 조절을 해야 되고요. 인슐린 집중치료는 하루에 4회 주사를 하거나 이와 같은 펌프를 부착하는 것을 인슐린 집중 치료라고 합니다. 그래서 펌프의 경우에는 피부에 얇은 판을 대고 아주 가는 바늘이 피부 밑으로 들어가서 인슐린이 유지가 되면서 들어가게 되는 기계를 인슐린 펌프라고 합니다. 인슐린 펌프는 혈당이 출렁거리지 않게 일반인에 그런 혈당처럼 어떤 범위 내에서만 잘 유지되게 하는 그런 것이 목표이고요. 그래서 펌프를 달았을 때 만큼 유지를 잘 하고 싶은데 펌프 달기에는 적응이 잘 안 되었을 때는 하루에 4회 인슐린 주사를 하는 방법으로 하는 것이 인슐린 집중치료입니다. 그래서 본인이 혈당조절 의지가 강하거나 혈당 검사를 잘하고 또 펌프 기계를 잘 다룰 수 있고 또 이게 빠지거나 막히는 것에 해결을 잘 할 수 있는 교육이 잘 되어 있는 그런 사람에게는 우리나라경우에는 초등학교 1학년이상이면 충분히 할 수 있는 것 같은데 그런데 혈당조절을 하고자 하는 의지가 강해야 합니다. 이런 의지가 없고 식사도 불규칙하게 하고 혈당 검사를 하지 않으면 그런 펌프 달기가 어렵겠죠. 저 혈당이 생길 수 있기 때문에 혈당을 잘 봐야 되는 것 외에는 장점이 좀 많은 편이고요. 인슐린 주사 부위는 관절을 제외한 지방이 충분한 그런 피하조직에 인슐린 주사를 하게 되고 복부가 흡수율이 제일 높은 것으로 되어 있습니다. 그래서 복부가 제일 좋고요. 팔의 바깥쪽, 허벅지 바깥쪽, 엉덩이 쪽 그런 쪽을 이용해서 주사를 하게 되는데 5cm정도 잡아서 당기고 근육에 주사하지 않도록 하고요. 너무 깊게 누르면 근육에 주사가 되는데 그러면 혈당이 떨어지거나 올라가거나 해서 조절이 잘 안될 수가 있습니다. 그리고 주사약을 빼서 에어를 빼지 않으면 단위 수가 부정확하겠죠. 그래서 그런 기술도 중요하고 폐기는 뚜껑을 덮어서 테이프로 봉해서 일반쓰레기통에 버리는 것이고요. 그리고 개봉 후 28일 안에 쓰는 것이 원칙이고요. 그 다음에 인슐린 용량을 변경할 때는 매일 매일 변경하지 않습니다. 2-3일간 혈당을 보고 인슐린 용량 외에 다른 인자 내가 식사한 것과 운동한 것도 이 혈당 변화에 어떤 영향이 있는지 보면서 조절을 하시고 사실은 학생들이 학교에 가서 주사를 맞는 것을 굉장히 어려워 하는데 점심 때 인슐린 치료가 굉장히 중요합니다. 학교에 가서 열심히 맞는 친구들이 있는데 학교 가서 주사 맞는 것을 좀 빼 먹는 친구들이 있을 수 있고 식전에 맞는 인슐린은 밥을 반드시 차려 놓고 숟가락까지 다 준비를 해서 먹기 직전에 주사를 맞고 먹어야 저 혈당이 오지 않습니다. 그리고 열이 나거나 너무 근육에 맞거나 주사 직후에 운동을 많이 하면 최고치량이 증가하고요 이런 경우에는 인슐린 흡수량이 감소할 수 있습니다. 그리고 인슐린이 많이 들어가면 혈당이 떨어지겠죠. 인슐린이 적게 들어가면 혈당량이 올라 가고요. 식사도 혈당에 영향을 주겠죠. 식사량이나 칼로리에 따라서 또 운동량에 따라서 열이 날 때 혈당이 오를 수 있습니다. 또 스트레스를 받을 때 혈당이 올라가고요. 약이 잘못 된 경우 혈당을 잘 했는데 정말 이상하다 그러면 다른 인자들도 생각을 해 봐야 되고 그래서 내 목표 혈당을 정한 다음에 혈당패턴 인슐린 용량 이런 것을 조절하면서 해야 되고요. 교정 인슐린 용량은 내 인슐린 감소도를 계산한 다음에 측정 혈당에서 목표 혈당을 빼서 하면 되겠습니다. 인슐린을 추가로 맞을 경우에는 1단위당 보통 소아의 경우는 20g정도가 1단위로 20g을 조절할 수가 있습니다. 그리고 여행을 할 경우에는 혈당 검사를 더 자주 해야 되고 인슐린 가방을 하나 더 준비해서 다녀야 되고 인슐린이 일정 하게 잘 유지 되도록 아이스백 밤에는 아이스 백을 냉장고에 넣어 두었다가 낮에는 아이스 백에 잘 해서 인슐린이 운도 변화가 잘 되지 않게 그렇게 하고 저 혈당에 대해 대비를 잘 해야 됩니다. 시차나 해외 여행 다닐 시에도 저 혈당 그리고 또 운동을 못하면 고혈당이 생길 수 있기 때문에 그런 것을 고려해서 용량을 해야 됩니다. 그리고 저 혈당을 살펴보면 혈당이 70mg/dl 보다 낮은 경우를 저 혈당이라고 하고요. 저 혈당은 점심 먹기 전 그러니까 오전 활동을 많이 한 이후에 잘 오고 운동 도중 또는 운동 후에 올 수 있고 또 언제라도 발생할 수 있다. 그래서 증상이 있을 경우에 짜증이 나고 졸리고 기운이 없고 이런 여러 가지 증상을 무시하고 지나치면 뇌 손상까지 갈 수 있으니까 혈당 검사를 빨리 해보고 그리고 15/15법칙이라고 해서 단순당 15g을 먹이고 15분 뒤에 다시 검사 해서 혈당이 또 70mg/dl보다 아래면 15g을 더 먹일 수 있습니다. 그리고 다음 식사나 간식이 1시간 이상 남은 경우는 추가 간식을 먹이고 그리고 충분히 회복된 신간을 주면서 쉬게 하고 저혈당 간식 15g은 주스나 우유 반 컵 그리고 15g맞게 나와 있는 제품도 있습니다. 그리고 야간에 성장 호르몬이 만이 분비됩니다. 그러면 저녁때 인슐린을 많이 맞았거나 간식을 빼 먹었거나 그 전날 운동을 많이 했을 때는 새벽에 저 혈당이 올 수 있습니다. 그래서 그 다음날 아침에 상태가 좋지 않을 경우에는 오늘 밤부터는 새벽에 혈당을 측정 해야겠다고 해서 새벽2-3시와 아침6-7시에혈당 검사를 해 봐야 되는 경우가 있습니다. 그럴 때는 자기 전에 간식을 더 먹고 자거나 자기  전 인슐린을 줄이거나 할 수 있습니다. 그리고 심한 저혈당일 경우에는 환자가 삼키지 못할 경우는 글루카곤 주사를 맞아야 되고 포도당 정맥 주사를 해야 되기 때문에 응급실로 와야 됩니다. 그리고 너무 고혈당 일 때 응급실로 와야 되겠죠. 그런데 그렇지 않고 205-300후반대로 고혈당이 나오게 되면 추가 인슐린을 주사 할 수 있고 수분을 먹이게 하고 혈당 검사를 자주 해 볼 수 있습니다. 그리고 운동 금지는 혈당이 300이상이면 운동을 자제하고 쉬게 해야 되고요. 이것은 케톤이 나온 경우인데 이 스틱에 소변을 묻혀 봤을 때 색깔이 변한 정도에 따라서 1+2+3+보이는데 이 경우에는 2이거든요 이렇게 혈당이 250-300이상일 때 소화기 증상이 있을 때 컨디션이 안 좋을 때 열이 많고 안 좋을 때는 검사를 해 봐야 됩니다. 이렇게 검사를 해서 케톤이 나오면 응급실로 와야 되고요. 이렇게 아픈 경우에 열이 많지 않으면 상관은 없는데 너무 구토, 설사가 심하고 열이 많고 상태가 좋지 않으면 응급실로 와야 되겠죠. 인슐린 주사 중단하면 안되고 혈당 검사를 더 자주 해야 됩니다. 추가 인슐린 주는 것은 혈당이 250-300이상이고 케톤이 나올 때는 추가 인슐린을 고려 해야 됩니다. 그리고 저 혈당이 동반된 감염에서 글루블린 투여나 응급실 내원을 고려해야 되고요. 그래서 청소년이나 어린이는 언제든지 열이 나거나 아플 수 있기 때문에 준비를 해야 되고 수분 섭취 중요하고 혈당을 자주 측정하고 인슐린을 혈당에 따라 추가로 줄 수 있고 저 혈당인 경우에는 글루카곤을 쓸 수 있습니다. 감사합니다.