의무기록사본 발급절차
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STEP 01
의무기록 사본발급 신청 및 접수
구분선- 본관 1층 20번 창구
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STEP 02
신청서 작성 및 서명
구분선- 환자 본인 신분증 및 신청자별 구비서류 필수
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STEP 03
수납, 수령
구분선- 외래환자는 수납창구에서 외래수납,
입원환자는 퇴원 시 정산
- 외래환자는 수납창구에서 외래수납,
- 동의서 및 위임장 양식
1. 수령처 및 문의 전화
진단서 등 제증명
- 수령처 : 본관 1층 로비 제증명 창구
- 문의전화 : ☎ 031-779-0540
의무기록사본발급
- 수령처 : 본관 1층 로비 20번 창구
- 문의전화 : ☎ 031-779-6535, 6536
2. 수령시간
- 월요일 ~ 금요일 : 오전 8시 30분 ~ 오후 5시
- 토요일 : 오전 8시 30분 ~ 오후 12시
환자본인 외 대리인이 수령 받을 경우에는 다음과 같은 증빙서류를 지참해야 합니다.
- 신청자별 구비서류 - 환자 동의가 가능한 경우
| 수령자 | 제출서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) | - 만17세 미만 주민등록 미발급자 (학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 등) - 의사능력이 없는 미성년자의 경우 (법정대리인 신분증, 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류) |
| 친족 | 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속 | 신청인 신분증 제시 | |
| 환자가 자필 서명한 동의서 | |||
| 가족관계증명서 또는 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 (주민등록번호 모두 표기, 가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능) | |||
| 대리인 | 친족 이외의 지정 대리인 (형제 · 자매, 자부, 사위, 보험회사 등) |
환자 신분증 사본 | |
| 신청인 신분증 제시 | |||
| 환자가 자필 서명한 동의서 | |||
| 환자가 자필 서명한 위임장 | |||
- 신청자별 구비서류 - 환자 동의를 받을 수 없는 경우
| 수령자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자 |
신청자의 신분증 사본 | - 환자의 친족 또는 형제 · 자매(친족부재시)가 대리인 선임 가능 - 대리인 선임 시 추가 구비서류 1) 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 2) 대리인 신분증 |
| 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 * 형제·자매 (친족부재시) : 친족이 없음을 증명하는 서류 |
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| 사망사실 확인서류(사망진단서 등) / 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서 / 행방불명 확인서류 / 의사무능력자 확인 진단서 |
1. 환자 동의가 불가능한 경우에 환자의 친족이 전혀 없음을 증명하는 서류를 지참한 경우에만 형제·자매에게 발급이 가능함.
*.친족이 없음을 증명하는 서류
1) 환자 기준 가족관계 증명서 (주민등록번호 모두 표기)
2) 환자의 부 또는 모 기준 가족관계 증명서 (주민등록번호 모두 표기)
2. 만 14세 미만자가 친족 또는 대리인으로서 신청시 사진이 붙은 신분증을 반드시 제출.
3. 재위임(복대리)은 환자의 동의를 받은 경우에 가능하며, 동의서(또는 위임장)에 별도로 재위임할 수 있다는 내용을 기재하여야 함.
단, 만 14세 미만 미성년환자의 친족이 사본발급 신청권을 재위임 할 경우 그 동의는 환자의 법정대리인이 해야 함.
비용
사본 발급 비용은 1매~5매 발급 시 각 매당 1,000원, 6매 이상 발급 시 1장당 100원의 비용이 추가 발생되므로, 꼭 필요한 기록을 필요한 부수만큼만 신청해 주시기 바랍니다.
예) 7매 발급: 5,200원
* 검사의 경우, 내원 기간에 따라 50~100장 이상으로 발행되는 경우도 있습니다.
