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안녕하십니까? 나화엽입니다.

오늘 척추센터 오픈을 맞이하여 이 강좌를 하게 되어 기쁘게 생각하고 또 아는 얼굴도 많은데 여러분들이 많이 찾아 주신 것에 대해 감사 드립니다. 제가 오늘 말씀드릴 것은 포트홀 감압술이라고 해서 간단하게 수술하는 것을 말씀 드리려고 합니다. 지금까지 여러 가지 척추수술에 수술적 치료 비수술적 치료에 대해 많이 들었는데 조금 혼란스럽기도 하고 그러시겠지만 크게 이야기하면 수술을 하느냐 안 하느냐가 문제일 것입니다. 저 같은 경우는 제생병원에 개원 초 98년에 와서 18년째 이 병원에 있는데 수술도 나름 꽤 해 봤고 했는데 나이가 들어가면서 보니까 수술의 장단점에 대해서 제가 체험하고 환자분들하고 같이 나누면서 느낀 봐가 많은데 자꾸 갈수록 큰 수술은 피하고 작게 하자 이렇게 되는 경향이 있고 앞에서 이야기한 두 선생님이 이야기한 비수술적 치료도 나름 좋은 방법입니다.그런데 마냥 할 수 만 없는 즉 어느 시점에서 아픈데 수술로 넘어 갈 것이냐 이런 것을 잘 판단해야 된다고 생각합니다. 제가 말씀 드리는 것은 척추관 협착증인데 지금까지 설명을 들었겠지만 한 증례를 보시면은 73세 여성 분이 14년도에 저한테 오셔서 4번 5번에 협착증이 있다고 해서 신경주사 아까 여러 가지가 있었지만 저희는 이렇게 요기 보시면은 이렇게 협착증이 있는 환자 인데 MRI이 보시면 협착증이라는 것이 신경이 나가는 구멍이 넓어야 되는데 이렇게 좁아진 것을 말하는 거잖아요. 이 정도는 상식적으로 알고 계실 텐데 이분에게 신경주사를 한번 놓아 주면은 경우에 따라서 2-3달 많이 안 아픈 이런 시술을 우선적으로 합니다. 이걸 우선 말씀 드리고 이것을 해보고도 안 되면은 다른 것을 하는데 이분도 보면은 신경주사 한방 맞고 신경이 많이 좋아졌다고 약도 효과가 있다고 해서 1년 지나서 다시 오셔서 잘 지내시다가 왼쪽 다리가 조금 아파서 신경주사를 한번 더 놓았더니 50%밖에 안 좋다. 이렇게 말씀하시는데 즉 약물로 신경주사 한방에 잘 지내셨다는 것을 말씀 드리고 척추관 협착증에 대해서 공부를 해 보시면 다 아시겠지만 신경이 내려가는 통로가 좁아지는 거예요. 신경이 눌려서 제일 중요한 것이 파행, 파행이라는 것은 걷다가 조금씩 앉아서 쉬게 되는 것을 말씀 드리는 것이고 허리 아프고 다리가 땅기고 그러는 건데 증상을 잘 알아야 합니다. 정상 MRI를 보면 신경통로가 이렇게 한강처럼 넓은데 협착증이 있는 사람은 신경이 대나무 대롱처럼 생각하시면 딱 맞겠습니다. 마디마디처럼 좁아지는 것이 협착증입니다. 그래서 평 단면은 보시면은 왼쪽은 이렇게 구멍이 넓은데 좁아지고 좁아지고 하는 것을 협착증이라고 합니다. 주 증상은 아까 말씀 드린 대로 허리를 구부리면 편해져서 자꾸 허리를 구부리게 되고 또 다리 쪽은 저리고 댕기고 터질 듯이 이런 증상들이 있습니다. 또 앉아서 쉬면 좋아진다. 혹은 또 다른 그림을 보시면 주 증상이 간헐적 파행이라고 했는데 걸어가다가 절룩거리는 것을 말씀 드리잖아요. 걷기 시작 할 때는 아프지 않습니다. 조금 걷다가 다리 저릿저릿해가지고 허리를 구부리고 앉아서 쉬면은 좋아지고 이런 것을 반복한다는 것입니다. 치료는 아까 말씀 드린 보존적 치료는 수술을 안 하는 치료이고 수술적 치료는 수술을 하는 것인데 앞에서 한 것은 약물, 신경주사, 비수술 치료 등 앞 전 시간에 공부한 것이 모두 여기에 들어가는데 그런데 걷는 것이 500M도 힘들다 그러면 수술을 고려하시는 것이 맞고 그리고 또 이것 저것 해도 치료가 되지 않을 때는 수술을 하는 것이 맞습니다. 그랬을 때 물론 MRI가 심해야 되겠죠. 수술하는 방법은 크게 두가 지가 있습니다. 단순히 구멍 만 뚫는 것을 후방 감압술이라고 감압은 압력을 줄인다는 거죠.  신경을 압박하는 압력을 줄인 다는 것이고 후방 유합술을 나사로 고정을 한다는 것을 말씀 드리는 것입니다. 예로 감압술부터 말씀을 드리면 요렇게 까맣게 된 것이 중요한 건데 이것이 황색인대라는 것입니다. 이것이 나이가 들면서 두꺼워집니다. 살아가면서 평생 허리를 사용했기 때문에 그래서 이것이 두꺼워지고 두 번째는 뼈가 여기서 관절이 커지고 하면서 구멍이 좁아진다는 것이고 그런 것을 구명을 뚫어주는 것을 감압술이라고 하는데 반면에 나사 박는 것, 몸에 쇠를 넣는 기기 고정술이라는 것은 보시다시피 허리가 앞으로 빠지는 경우가 있습니다. 이걸 전반전위증이라고 하는데 이 경우 분절 불안정성이 있는 경우는 나사를 꼭 박아야 됩니다. 그런 경우가 있고 두 번째는 추간공(신경뿌리가 나가는 구멍)이 꽉 막혔을 때는 이 뼈를 조금 높여 줘야 됩니다. 그리고 나사를 박는데 요런 경우 이런 2가지 경우는 나사를 박는 것이 좋고 그 나머지 모든 경우는 안 박는 것이 좋고 그리고 나이가 드실수록 골다공증도 있고 힘도 약하기 때문에 가급적 나사를 안 박는 것이 좋고 그렇게 간단히 생각하시면 되겠습니다. 예를 들어 한가지 나사를 박고 수술 장면 사진이 이렇게 있습니다. 나사를 박는 것은 어쩔 수 없이 박는데 단점이 있습니다. 나사를 박으면 여기 바로 위 분절이 밑 분절이 못 움직이니까 위로 부담이 집중이 되어 여기가 빨리 망가집니다. 그래서 인접분절의 퇴행성변화라고 말을 하고 수술시간이 많고 피곤하고 돈도 많이 들고 이분은 저한테도 15년전에 수술을 받은 분인데 밑 쪽에 한 번 수술을 했어요 10년간 잘 살았는데 여기 문제가 생겨서 한 번 했는데 또 5년 지나서 보니까 위쪽이 이렇게 됐어요. 왜냐하면 밑 쪽을 고정을 해 놓으니까 여기 디스크가 빨리 망가졌습니다. 그래서 어쩔 수 없이 큰 수술을 해서 위에 쇠를 박아서 똑바로 살긴 하지만 대변보는데 불편함이 있고 다른 불편함이 있어서 이런 분을 보면서 저도 나름 반성도 하고 생각도 많이 하게 되었습니다. 가급적 작게 수술을 하자 그런 얘기고 지금까지 말씀 드린 것을 정리하면 감압술 이라는 것은 아까 구멍만 뚫는 다고 했죠. 이것의 좋은 점은 수술이 작고 인대가 보존되고 나사못을 넣지 않아서 좋고 수술시간도 짧고 피도 안 흘리고 그런데 단점은 나름 흔하지는 않지만 불안정성이 뼈를 많이 깎아내어 흔들릴 수가 있고 또 그 마디를 계속 사용하니까 협착증이 재발할 가능성도 있습니다. 그런 점이고 다음에 유합술의 장점은 나사를 박으니까 뼈를 충분히 제거 할 수 있는 장점이 있어요. 그 다음에 흔들리는 것을 잡고 휜 것을 잡고 하는 좋은 점이 있는가 하면 나쁜 점은 나사 박는데 나름 합병증, 인접 분절, 피가 많이 나고, 돈이 많이 들고 이렇게 정리를 해 봤습니다. 그래서 이렇게 되었을 때 어떤 치료법이 좋다고 할 수 있느냐? 그래서 가급적이면 연세가 있는 분들은 최소 절제를 하고 조금 쬐고 인대를 보존해서 정상구조를 보존하면서 수술을 해야 만족도가 높아진다는 얘기인데 그래서 구체적으로 후방인대를 보존해야 되는데 이것이 뭐냐고 보시면 극상인대 극강인대라는 것이 있는데 요쪽 뒤쪽으로 들어가서 수술을 하는데 여기에 있는 뼈와 뼈 사이에 있는 인대 두 가지를 얘기합니다. 이것을 잘 보존하면서 가운데 있는 척추관을 넓혀 주는 것이 가장 좋은 방법입니다. 그래서 보시면은 허리를 구부릴 때 척추 안정성이 후방인대가 중요하다 했는데 이것을 학문적으로 보면은 논문에서 나온 내용인데 전체 허리를 구부릴 때 36%정도 저항력이 필요하기 때문에 보존해야 된다는 것을 말씀 드리고 그래서 후방 인대를 보존하기 위해서 다양한 수술방법들이 있는데 예를 들면 이렇게 보시면 후방 인대가 요겁니다. 한쪽으로만 들어가서 양쪽을 뚫어 준다 그런 얘기고 요거는 보시면은 후방인내를 보존하기 위해서 뼈를 이렇게 절제를 해서 구멍을 뚫고 다시 갖다 붙인다. 인대는 보존한다는 얘기죠. 인대를 보존하기 위해서 뼈를 자른다. 이렇게 복잡하지만 이런 방법도 일본에서는 쓰고 있고 일부 또 심지어는 가운데 있는 뼈를 정 중앙에서 얇게 잘라서 좌.우로 벌리고 다시 붙이는 이런 방법도 쓰고 있습니다. 그 만큼 자기 원래 모양을 인대를 보존하는 것이 중요하다는 말씀입니다. 그래서 인대를 최대한 보존하는 수술을 하고 그래야만 안정성이 유지 돼서 나중에 탈이 덜 난다. 10년 20년 30년 가도 괜찮다. 그게 포트홀 감압술이라고 하는데 포트홀에 대해서 말씀을 드리면은 이런 식으로 가운데 파란색 인대는 살려놓고 빨간색 아까 말씀 드린  황색 인대랑 뼈를 조금 깎아내서 요렇게 하는 것이 구멍을 뚫는다고 표현을 할 수 있는데 포트홀이라는 것은 포트는 항구를 말합니다. 홀은 구멍인데 선박에서 밖으로 바라보는 구멍, 창을 포트홀이라고 합니다. 이런 모양으로 구멍을 뚫어 준다고 해서 외국 사람이 이런 용어를 썼는데 그래서 실제 제가 수술하는 장면을 보면 이것이 후방인데 인데 이것을 보존하면서 구멍을 좌우에서 옆으로 뚫는 옆에서 창을 낸다는 그런 의미입니다. 반대쪽에서 보면 요 안은 신경이고 여기는 후방인대라는 뜻입니다. 또 다른 모식도를 보시면은 협착증이 오면은 이게 황색인대이죠 검정색 검정색(황색인대)가 두꺼워져서 척추관이 좁아지는데 이것만 사실은 제거 하면 되는 문제거든요 파란색이 아까 말씀 드린 후방인대 인데 이것을 잘 보존해야 되는데 기존에 후궁절제술을 보시면은 여기 인대까지 완전히 도려내는데 이렇게 들어가야 신경이 잘 보이기 때문에 수술은 쉬운데 나중에 흔들린다는 것입니다. 보시면 관절도 이것만큼 잘라내야 되거든요. 그런데 말씀 드리고 싶은 포트홀은 인대는 살려두고 가운데만 구멍을 뚫는다는 거죠. 요게 요렇게 되고 요기를 살려 놓고 여기에 구멍을 뚫어 놓고 인대는 남아 있고 그런 이야기 입니다. 그래서 아까 보신 한쪽으로 접근해서 수술하는 것도 보시면 좋은데 이쪽 관절이 손상이 가는 단점이 있다는 거죠. 그런데 포트홀은 여 뒤에도 남겨 놓고 양쪽을 다 감압을 할 수 있다는 장점이 있습니다. 그래서 최소 절개로 충분한 감압을 하고 양쪽 신경을 눈으로 직접 보고 인대는 살려 놓으면서도 살려 놓아서 인대 안정성을 유지한다. 그런 얘기고 수술 장면인데 이것이 척추 신경입니다. 여 위에 인대가 제대로 남아 있는 것을 영상으로 보여드리는 것입니다. 다음에 제가 수술한 케이스를 몇 게 보여 드리겠습니다. 75세 여자 환자 분인데 허리 아프고 다리 당기고 해서 20M 밖에 못 걷는데 X-ray를 보면은 뼈가 앞으로 약간 밀려있는데 여기가 좁아져 있는 협착증입니다. 이렇게 있는데 여러 마디가 있어서 걱정이 되지만 요 한마디만 단면으로 보시면 여기는 구멍이 넓지만 이렇게 많이 협소합니다. 협착증이 굉장히 심한 거죠. 관절도 망가져 있지만 이것을 말씀 드린 포트홀 감압술로 작년 10.26일에 수술을 해서 여기 구멍만 뚫은 거죠. 인대는 살아 있고 그래서 수술 후 MRI를 보시면 여기가 구멍을 뚫은 곳입니다. 나머지는 잘 살아있다 그런 말씀을 드리는 것이고요. 단면을 보시면은 이 구멍이 이렇게 까지 넓어져 있으니 아픈 것이나 다리 저림이 다 좋아져 있다는 말씀이고 두 번째 예를 보시면은 75세 남자 분이신데 30M 밖에 못 걷고 다리 힘이 빠지는데 이분도 보시면은 4,5번이 이렇게 좁아져 있는데 단면으로 보시면은 이 구멍이 요렇게 좁아졌습니다. 여기를 똑 같은 방법으로 해서 CT를 보시면은 뼈를 요만큼만 제거 했다는 뜻이고 ---또 다른 세 번째 76세 할머니를 보시면 허리가 구부러져 있고 협착증이 요기 여기 두 마디가 있는데 많이 좁아져 있지만 이분은 올해 2.24일에 수술을 했네요. 76세 할머니 구멍 한 개 두 개 뚫고 나머지는 다 보존한다 그러면은 골다공증이 있어도 수술하는데 부담도 적고 피도 적게 흘리니까 부담도 적다는 뜻이고 나머지 4번째 예는 100m정도 걷는데 보시면은 하나 둘 셋 네 마디가 눌리고 이 한쪽 마디는 추간공이 눌려 있어서 구멍을 뚫을 수도 있지만 이 마디는 고정을 해야겠다고 해서 한 마디는 이렇게 고정을 하고 나머지 3군데는 구멍 만 뚫어 가지고 수술 후에 MRI를 보시면 여기가 이렇게 시원하게 잘 뚫렸다는 것을 보여드리는 것입니다. 결과를 보시면은 포트홀이라는 용어를 2000년도에 미국 클리만 선생님이 썼는데 그 당시에 성공률은 98%이고 옛날 것은 64%다 이렇게 좀 얘기한 것이 있는데요. 이것 보다는 신뢰성이 높은 것이 작년에 2015년 도에 일본 사람이 발표한 논문이 있는데 일본에서는 fenestration 이라는 용어가 있는데 아까 말한 창문을 낸다는 것입니다. 구멍 만 뚫는 수술을 해 가지고 20년 동안 무려 5800건을 관찰을 해 봤더니 결론이 뭐냐 면 재 수술 그 마디가 탈이 나서 재수술하는 경우가 215명 있었는데 그 중에서 같은 분절 이라는 것은 수술한 마디를 얘기하는 것입니다. 거기에 112명 다른 마디에 103명이 재수술을 했는데 결국은 똑 같더라. 그러니까 구멍 만 뚫어 주는 수술을 해서 나빠지지 않고 칼 안된 부위 마디와 같다 그래서 좋은 수술이다. 20년 동안 6000예를 수술 했기 때문에 이런 것 더 신뢰도가 높은 결과인데 그래서 더 좋다 이런 얘기가 있고 저희 병원도 2014년부터 120례를 했는데 95%에서 좋다고 했는데 이것이 마지막 슬라이드 입니다. 그래서 몸에 나사 못을 안 박고 후방 인대를 보존하고 하는 포트홀 감압술을 하면 어떤 분이 오셔도 나이 90세 85세 분이 오셔도 힘들어서 수술 못해요 그냥 약 드시고 지내세요 안하고 구멍을 뚫어니까 환자 분한테 도움을 드릴 수 있고 잘 걷는데 도움이 된다. 그런 수술을 할 수 있다고 생각을 합니다. 경청해 주셔서 감사합니다.