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안녕하세요. 저는 분당제생병원 문형임이라고 합니다. 앞에 신경과 선생님의 강의에 이어서 약간 겹치는 부분이 있을 것 같아요. 저는 뇌졸중의 재활에 대해서 그리고 또 중요한 것은 재발 방지이기 때문에 재발 방지를 위한 생활 수칙에 대해서 간단하게 말씀을 드리겠습니다. 뇌졸중이란 외상에 의하지 않고 뇌혈관의 갑작스런 폐색이나 파열 그러니까 혈관이 막히거나 터져서 생기는 뇌조직의 손상을 말하는데요. 여기 보시면 사람의 뇌에는 다리를 지배하는 부분, 몸통 팔 손을 지배하는 부분, 얼굴을 지배하는 부분 이렇게 운동영역 중에서도 어느 부분을 지배하는 지가 나눠져 있고요. 그리고 언어나 시. 지각을 담당하는 부분들이 있기 때문에 이 중에 어느 부분에 병이 왔는지에 따라서 경험을 할 수 있는 증상은 굉장히 다양하게 됩니다. 뇌졸중이 왔다고 해서 다 똑같은 증상을 경험하는 것은 아니고요. 주로 가장 많이 겪게 되는 증상은 근력 약화 예요. 오른쪽 뇌에 뇌졸중이 왔을 경우에는 좌측에 반신마비 좌측으로 근력이 떨어지는 증상을 경험 하시게 되는데 급성기에는 거의 대부분 90% 환자에게서 근력약화를 경험하게 되고요. 어느 정도 회복이 이루어진 만성기에서도 반수 이상의 환자에게서 근력약화를 지속적으로 호소하게 됩니다. 그 외에도 실어증 이거 같은 경우에는 언어를 관장하는 부분이 왼쪽 뇌에 있어요. 왼쪽 뇌에 뇌졸중이 온 경우에는 실어증 아까 얘기 나온 것처럼 말씀을 아예 못하는 것도 실어증이지만 말이 안 되는 의사 소통이 잘 안 되는 엉뚱한 대답을 한다든가 원래 없는 단어를 만들어서 말 한다든가 그런 것도 일종의 실어증이고요. 경미한 실어증 같은 경우에는 단어가 떠 오르지 않아서 무슨 말을 하고 싶은데 단어를 찾지 못하는 것 그런 것도 실어증의 한 증상입니다. 그리고 연하곤란이라고 해서 음식을 삼키는 것이 어려워지는 경우도 있습니다. 뇌졸중이 오는 경우에 처음에 신경과나 신경외과에서 이 삼킴 기능에 대한 선별검사를 하게 되실 거예요. 물을 먹었을 때 이분이 입으로 식사를 할 수 있겠다. 혹은 입으로 하는 것은 조금 위험하니까 꽂줄 같은 것을 껴가지고 영양을 공급하자 이렇게 식사의 방법을 결정 할 수 있도록 초반에는 이런 선별 검사를 반드시 해야 합니다. 뇌졸중의 재활 치료에 대해서 말씀을 드릴 것인데요. 이 그림은 일반적인 뇌졸중의 회복과정을 그린 그림이 되겠습니다. 외국의 어떤 논문에서 가져 온 것인데 세로축에 있는 것이 사람의 기능이예요. 기능이란 것은 사람이 일상 생활에 필요한 동작들 굉장히 기본적인 동작들이 있죠. 세수하기나 옷 입기나 목욕하기나 밥 먹기나 이런 것들을 얼마나 잘 할 수 있는지 그 기능들 기능이 잘 유지 되고 있다가 딱 뇌졸중이 오는 순간에 기능이 확 떨어지게 됩니다. 그래서 혼자서 움직일 수 없고 아무것도 못하고 그렇게 되었을 때 수일 내에 자연적으로 신경학적인 회복이 어느 정도 일어나게 되는데 이 때 수시간에 걸쳐서 시행되는 치료가 앞서 신경과 선생님이 말씀하신 치료예요. 골든 타임 안에 도착하신 분들은 혈관을 뚫는 혈전용해제를 쓴다든가 아까처럼 스텐트로 혈전을 끓어 낸다든가 그런 것들이 수 시간 내에 이루어 지는 의학적인 치료이고요. 그 이후에 수 주에서 수 개월에 걸쳐서 이 때가 재활이 필요한 시기가 되겠습니다. 이때는 우리 과로 전과가 되시는 경우가 2주에서 한달 이 사이에 보통 전과가 되시는 것 같아요. 이때 운동치료, 언어치료, 작업치료 이런 여러 가지 치료들을 받게 되는데 그림을 보면 6개월까지 그려져 있죠. 일반적인 재활의 회복이 6개월 안에 많이 이루어진다고 합니다. 아까 급성기 치료에서도 골든 타임이 있었다면 재활치료의 골던 타임은 6개월까지 생각하시면 될 것 같아요. 3개월, 2개월에 많은 회복이 이루어 지는데 그렇다고 6개월 이상하면 모든 것이 끝나느냐. 이것은 아니고 그 이후에도 지속적으로 기능이 회복되는 경우도 있고 이뤄졌던 기능 회복이 잘 사용하지 않고 운동 안 하고 하면서 오히려 기능이 떨어지는 분도 계세요. 그래서 이때 어떤 재활을 받았느냐 하는 것이 굉장히 중요한 예후에 영향을 미치는 인자가 될 것으로 생각이 됩니다. 그래서 우리가 재활치료를 왜 해야 하느냐? 우리 몸에는 신경 조직도 있지만 혈관 근육 인대 여러 가지 조직들이 있죠. 다른 조직들은 한번 상처를 받았을 때 다시 회복이 되고 흉터가 남을 지라도 회복이 되지만 예전에는 사람들이 뇌신경 뇌는 한 번 다치면 그걸로 끝이라고 생각을 했어요. 신경은 더 이상 재생되지 않는다. 그런 생각을 했었는데 우리가 여러 연구들을 봤더니 그렇지 않더라는 거죠. 이것은 사람의 뇌를 찍은 MRI사진 인데요. 손가락을 움직일 때 활성화 되는 뇌의 영역을 찍은 것입니다. 그래서 노란색으로 표시 된 부분이 손가락을 움직이는 영역 이예요. 그런데 이 사람을 몇 주 동안 열심히 손가락을 빠르게 움직이는 연습을 시켰어요. 연습을 시키고 난 뒤에 다시 한번 같은 촬영을 해 봤더니 그 영역이 넓어지더라는 거예요. 그래서 이런 뇌 조직에 있어서도 어떤 형태학적으로나 기능적으로 뇌 신경이 지속적으로 변화를 할 수 있다. 이런 것을 뇌의 가소성 이라고 합니다. 그래서 이 연구는 저희 재활의학과 영역에서는 굉장히 중요한 연구인데 재활의 배경이 되는 연구라서 제가 간단하게 설명을 드릴께요. Nudo라는 사람이 원숭이 가지고 한 연구예요. 불상하지만 원숭이가 손을 사용하는 부분에 일부러 뇌졸중을 만들었어요. 이 부분에 딱 뇌졸중을 만들어서 손을 사용하지 못하데 되었는데 이 때 어떤 원숭이들은 그냥 놓아 두었어요. 그냥 손을 사용하지 못하는 체로 운동을 시키거나 치료를 하거나 그런 것 없이 그냥 나뒀고 어떤 원숭이들은 이런 특수한 우리를 제작해서 이쪽 손을 써야만 음식을 먹을 수 있도록 작은 홈에 음식을 넣어 줬어요. 그래서 이쪽 손가락을 이용 해야만 음식을 꺼내서 먹을 수 있는 그런 환경을 만들어서 원숭이는 좋으나 싫으나 어쩔 수 없이 손을 사용해야만 하는 원숭이가 되었습니다. 그렇게 해서 원숭이들이 나누어서 병변을 만들었지만 운동을 시키지 않은 원숭이 들은 수 개월 후에 봤더니 손을 사용하는 영역이 예전보다 오히려 감소 되었죠. 줄어 들었는데 연습을 많이 했던 원숭이 들은 손을 사용하는 영역이 오히려 넓어졌어요. 처음에 비해서 그래서 우리가 뇌 가소성이라는 것을 증명 해 줬고 우리가 재활 운동을 하는 굉장히 중요한 배경이 되는 이야기가 되겠습니다. 그렇다면 얼마나 빨리 해야 하느냐?  여러 연구들이 있는데 뇌졸중이 발생하고 72시간 이내에 재활 치료를 시작하는 환자들이 좋은 결과를 보였다. 여러 가지 결과들이 있어요. 가장 기본적으로 우리가 생각해야 할 것은 내과적으로 안정이 되면 그때부터는 가능한 한 빨리 재활치료를 시작하자. 이런 것에 우리가 모두 동의를 하고 있습니다. 저희 재활의학과에서 치료를 받아 보신 분들은 알 거예요. 뇌졸중의 포괄적인 재활을 원칙으로 하고 있고 팀 접근법에 의해서 치료를 합니다. 그래서 저희가 한 환자 분을 두고 재활의학과 전문의 물리치료사 작업치료사 언어치료사 임상심리사 그리고 경우에 따라서 사회 사업과 의지보조기 제작자까지 이렇게 많은 직종의 사람들이 함께 한 환자를 위해 모여서 토론하고 치료 방향을 설정하고 있습니다. 재활치료 목표가 무엇이냐? 앞에 보여 드렸던 그래프에서 기능이 떨어져 있었잖아요. 그 기능을 최대한 끌어 올리는 것이 저희 치료의 목표예요. 의존을 줄이고 신체능력을 향상시켜서 가능한 좋은 신체 상태를 유지해서 혼자서 할 수 있는 것들을 더 많게 만들어 주자. 이것이 재활 치료의 목표입니다. 그리고 초기에는 재활치료의 목적이 관절 구축이나 욕창, 폐렴 등 이차적인 합병증이 생기는 것을 방지해 주는 것 이것도 초기재활치료의 중요한 목표라고 할 수 있겠습니다. 급성기 재활치료에서는 이게 아무것도 아닌 것 같지만 올바른 침상자세를 유지해 주는 것이 중요해요. 이 그림에 있는 환자 같은 경우는 왼쪽에 마비가 오신 분이거든요. 이때에는 마비가 된 손 쪽에 수건이나 쿠션을 깔아주어서 이것을 위쪽으로 올려줘야 되요. 마비된 팔이 밑으로 깔리지 않도록 해 주는 것이 중요하고 자세를 변경할 때에도 이 팔을 확 잡아 당긴다든지 바닥에 끌리도록 아래쪽으로 깔리도록 하는 것을 반드시 피해 줘야 하는 데요. 그렇게 되면 이차적으로 어깨 관절이 빠진다든지 어깨 쪽 신경이 다치게 된다든지 이차적인 합병증이 생길 수 있기 때문에 이런 자세를 유지하는 것도 굉장히 중요하고요. 사람이 마비가 되었을 때는 발목 아래쪽으로 뻗은 상태로 굳게 되요. 관절이 그래서 발목 관절이 이렇게 굳어 버리면 나중에 근력이 돌아오는 경우라도 걸을 때 굉장히 불편해 지거든요. 그런 구축을 방지해 주기 위해서 발목관절은 항상 90도가 되도록 아래쪽에 이런 것을 고여 주도록 하셔야 됩니다. 그리고 구축 방지를 위해서는 수동적으로 관절 운동을 시켜줘야 되는데 예를 들어 팔꿈치 관절이 있으면 팔꿈치 관절을 끝까지 구부린 상태가 있고 끝까지 편 상태가 있잖아요. 가운데서 왔다갔다하는 것은 별 의미가 없어요. 노력하는 하는 것에 비해서 얻을 수 있는 결과가 너무 작기 때문에 항상 가장 끝까지 최대한 구부린 상태에서 10초를 유지하고 끝까지 편 상태에서 10초를 유지하고 이런 식으로 모든 관절 팔꿈치도 있고 손목도 있고 손가락도 있고 이런 관절들을 수동적으로 끝에서 끝까지 움직여주는 거 그 관절운동을 하루에 2-3번만 시켜 줘도 관절이 굳는 것을 방지를 할 수 있다고 합니다. 그리고 2시간마다 자세를 바꾸는 것 그렇게 해서 욕창을 예방을 해 줘야 하고요. 처음에 잠깐 말씀 드렸지만 초기에 삼킴 기능에 대한 선별 검사가 반드시 필요합니다. 그래서 그렇게 함으로써 음식이 기도로 흡입이 되는 거 그래서 폐렴이 발생되는 것을 반드시 예방을 해 줘야 합니다. 급성기 이후에 어느 정도 안정이 되면 보통 재활의학과로 전과가 돼서 이제부터 남아 있는 후유증에 대해서 재활치료적인 접근을 하게 됩니다. 운동장애라든가 인지 장애, 언어 장애, 삼킴 장애 그런 것들에 대해서 운동치료, 작업치료, 이런 것들을 같이 하게 되고요. 그 이외에도 인지 장애나 우울증, 통증 이런 것들은 약물 치료가 병행되어야 하는 증상입니다. 그래서 약물치료와 재활치료를 병행하면서 급성기 이후의 재활치료를 하게 되고요. 그래서 뇌졸중 재활의 주 영역은 운동 치료, 작업치료, 언어 치료 이렇게 되겠고 환자분의 증상에 따라서 인지 재활 연하 재활이 필요한 분들이 있게 되겠습니다. 그래서 제 환자들이 가장 많이 관심을 가지는 것이 내가 다시 걸을 수 있을 것인가 이것인데요. 보행 훈련은 어느 정도 상태가 안정되면 시작을 하게 됩니다. 그런데 보통 처음부터 걸을 수 있는 분들이 별로 없어요. 근력이 좋다고 하더라도 오랫동안 누워 있었기 때문에 적응 시간이 먼저 필요합니다. 저희가 보행훈련을 시작하는 단계인데 이것은 경사 테이블이라고 해서 침대에 묶어서 서는 거예요. 침대에 환자를 묶은 상태에서 30도 50도 그래도 괜찮으면 70도 이런 식으로 각도를 올려 가면서 환자가 계속 누워있던 상태에서 서기 위한 적응단계라고 생각을 하시면 됩니다. 이때 갑자기 일어 서게 되면 혈압이 확 떨어져서 어지러워 쓰러지시는 분들이 있어요. 그래서 혈압을 적응시키기 위해서 경사테이블을 사용하는 것이고 이것을 해서 잘 할 수 있으면 이 기립기를 사용해서 서는 연습을 하게 됩니다. 서서 반대쪽으로 체중을 옮기고 발을 앞으로 했다가 뒤로 했다가 이런 식으로 체중 옮기는 훈련을 하게 되고 이것이 가능해지면 그 때는 키바 평행봉에서 걷는 연습을 하게 되고 이것도 잘 하실 수 있으면 워커를 사용해서 걷다가 이것도 잘 하실 수 있다면 지팡이로 가게 되는데 지팡이도 처음에는 네발 달린 지팡이 이것도 잘 한다 그러면 한발 달린 지팡이 이렇게 점점 보행 훈련을 진도를 나가는 훈련이라고 생각 하시면 될 것 같아요. 최근에는 아예 근력이 없으셔서 보행 훈련을 할 수 없는 분들도 체중을 위에서 다 잡아주죠. 로봇을 이용해서 걷는 경험을 해 주는 로봇 보행 치료가 있는데 아직 저희 병원에는 없고요. 저희 병원에서 하고 있는 로봇 치료는 이런 것들이 있습니다. 이것은 체강교정훈련이라고 해서 앉아서 서서 균형 잡는 것을 도와주는 로봇 이예요. 요런 로봇이 있고 아래 쪽에 있는 것은 손 재활 로봇이라고 해서 손에 스마트 글러브를 끼고 컴퓨터 게임 하고 연계가 되어 있습니다. 그래서 손을 움직일 때 끝까지 쥐어 보세요. 하면 손을 딱 쥐면 화면에서는 오렌지 주스를 짜 준다든지 그래서 화면과 연계가 되어 조금 손 재활을 재미있게 할 수 있게 도와 주는 손 재활 로봇도 가지고 치료를 하고 있습니다. 앞에 보행훈련은 운동 치료실에서 했다면 작업치료실에서는 상지에 대한 회복을 유도하기 위해서 상지 운동을 주로 시키게 됩니다. 그리고 우리가 주로 하게 되는 일상행활 동작들 세수하기 옷 입기 목욕하기 이런 것들은 실제 집안처럼 만들어 놓은 일상생활동작훈련 실에서 훈련을 하게 되고요. 그리고 인지 기능이 떨어지는 경우에 기억력이나 집중력 이런 훈련들을 작업 치료실에서 하고 있습니다. 그리고 삼킴 기능 뒤에서 다시 한번 자세하게 설명드릴 것인데 이것에 대한 평가와 치료도 작업치료실에서 하고 있습니다. 이것이 삼킴 기능에 대한 얘기예요. 이 그림이 우리가 하고 있는 비디오투시연하검사 인데 이것은 음식에 조영제를 탑니다. 그래서 X-ray에 잘 보이게 만들어 놓고 실제로 X-ray를 보면서 음식을 먹어 보게 하는 거예요. 음식을 먹었을 때 여기가 식도예요. 여기로 음식이 넘어 가면 제대로 식도로 넘어 가는 것인데 그렇지 못하고 이렇게 앞 쪽으로 흘러 들어가게 되면 그건 기도로 들어가는 거예요. 기도로 흡입되는 물질이 혹시 있지 않은지 삼키고 나서 너무 잔여물이 남지 않은지 그리고 막상 삼키고 나서는 괜찮은데 입 안에서 구강에서 잘 컨터롤 못하는 분들이 계세요. 씹는 능력이 떨어진다든가 그런 경우에 어떤 부분에 문제가 있는지를 판단을 하고 이때에 이것은 드실 수 있겠다. 혹은 이걸 드시는 것이 너무 어려워서 위험해서 콧줄을 끼워야겠다. 이런 영양 공급 방법을 이런 검사를 통해서 저희가 결정을 해 드리겠습니다. 또 필요한 경우에 음식의 질도 질감을 정해 주는 거예요. 연하 곤란시 1단계 2단계 3단계 이런 식으로 드셔야 할 식사를 처방 해 드리고 필요한 경우에는 전기 자극요법이나 입안을 자극 해 주는 훈련들 이런 것들을 작업 치료실에서 시행을 하게 됩니다. 언어 치료는 말씀 드린 것처럼 좌측 뇌에 뇌졸중이 왔을 때 실어증이나 혹은 발음을 잘 못하시는 구음 장애 이런 것들에 대해서 언어 치료실에서 평가 하고 치료를 하고 있습니다. 마지막으로 신경조절 치료라고 해서 저희 과에서 하고 있는 치료 중에 반복적 경두개 뇌자기 자극 치료라는 것이 있어요. 사람의 뇌는 오른쪽 왼쪽 양쪽 반구가 있고 평소에는 서로 비슷한 활성을 가지고 서로를 격지 해 주고 있다고 합니다. 그런데 한쪽에 뇌졸중이 왔을 때는 이쪽 기능이 확 떨어지기 때문에 반대쪽 뇌에서는 오히려 활성이 너무 올라간다고 그래요. 그리고 활성도를 조절해 주기 위해서 이 병변이 있는 쪽을 망치로 자극해서 또는 촉진을 시켜준다든지 혹은 반대쪽을 자극해서 억제해 준다든지 이렇게 해서 양쪽 반구의 활성을 조절해 주는 치료를 하고 있고 이런 것들을 연구 해서 운동기능이나 인지 기능, 언어 기능 그리고 우울증 치료에 효과가 있다고 좋은 결과들이 많이 보고 되고 있습니다. 여기까지 저희 과에서 하고 있는 재활 치료들을 간단하게 소개해 드렸고요. 이것은 앞서 신경과 선생님이 강의를 해 주었던 내용과 많이 겹쳐요. 건강 수칙인데 다 알고 있는 내용이지만 이것도 잘 지키지 못하는 그런 내용이어서 한번 더 집고 넘어 가는 것이 좋을 것 같아서 준비를 했습니다. 건강한 혈관을 지키기 위한 건강 수칙이고요. 간단하게 제목 만 보고 넘어갈게요. 담배는 반드시 끊는다. 요즘은 담배 피우는 인구가 많이 줄어 들긴 했지만 우리나라는 아직도 특히 남자분들 경우 흡연 율이 굉장히 높은 나라입니다. 그래서 담배는 반드시 끊어야 하는 것이 앞에도 나왔지만 흡연자는 심근경색이나 뇌졸중에 걸릴 위험이 담배 피우지 않는 분들에 비해서 2배 이상 높습니다. 그렇기 때문에 담배는 반드시 끊어야 하고 술은 한 두잔 이하로 줄이자. 그리고 음식은 싱겁게 골고루 채소와 생선을 충분히 섭취를 해야 하고 30분 이상 운동을 하자. 주 5회 이상 매일 30분 이상 운동을 해야 되는데 한번에 30분을 하기가 힘들다 말씀하시는 분들도 있어요. 시간을 나누어서 10분 10분 10분 이렇게 한다고 해도 30분 이상 하는 것과 같은 효과를 가지고 온다고 해요. 그래서 자투리 시간을 이용해서 라도 운동을 하시는 것이 좋을 것 같고 같은 위험 요인을 공유하고 있기 때문에 뇌졸중이 있는 환자들은 심장 기능이 떨어지는 경우가 많아요. 심장기능에 무리가 되지 않는 수준에서 운동을 하시도록 합니다. 그렇게 함으로써 적중체중과 허리 둘레를 유지 함으로써 비만을 방지 해야 되고요. 스트레스 누구나 줄이고 싶지만 피할 수가 없죠. 그러나 가능한 한 스트레스를 줄이고 즐거운 마음으로 생활하는 것 그리고 정기적으로 혈압, 혈당, 콜레스테롤을 측정하자. 뇌졸중이 올 때까지 본인이 고혈압, 당뇨, 고지혈증 이런 것이 있다는 것을 모르고 계시는 분들이 굉장히 많아요. 이런 것들은 합병증이 생기기 전까지는 어떠한 증상이 있는 것이 아니기 때문에 계속 정기적인 검사가 필요합니다. 그리고 고혈압이나 당뇨, 고지혈증 모두 가족력이 있는 분들은 더 많이 발생할 확률이 높거든요. 그래서 엄마가 혈압이 있다. 아빠가 당뇨가 있다. 이런 경우에는 좀더 적극적으로 관심을 가지고 검사를 하는 것이 필요하겠습니다. 그렇게 해서 어떤 병을 진단을 받았다. 하면 꾸준히 치료를 해 줘야 되죠. 환자분들이 중간에 마음대로 약물을 변경하거나 끊거나 하는 분들 가끔 계세요. 그래서는 절대 안되고 특히 젊은 층들 30대 40대 중에서 혈압 당뇨 있으신 분들이 많은데 젊은 층들은 건강을 과신하는 경향이 좀 있습니다. 내가 이렇게 젊은데 설마 나한테 무슨 일이 생기겠어. 그런 생각을 하시는데 요즘은 젊은 층 뇌졸중 환자들도 많기 때문에 이러한 것들을 꾸준히 치료하는 것을 열심히 하셔야 되겠습니다. 이것은 앞에 신경과 선생님이 강조를 해서 설명을 해 주셨어요. 어떤 응급증상이 생겼을 때는 반드시 바로 119를 사용해서 응급실로 가라. 잘못 알려진 민간 요법으로 그 골든 타임 아까 나왔던 치료시기를 놓치지 않도록 하는 것이 가장 중요하겠습니다. 그래서 빨리 치료 할 수록 더 좋은 결과를 가져 오기 때문에 이것을 알고 있는 것이 가장 중요하겠습니다. 제가 준비한 내용은 여기 까지 입니다.