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저는 신장 내과 이장한 이라고 합니다. 제가 오늘 말씀 드릴 내용은 만성 콩팥병에 대한 내용이고 만성 신부전이라고 하기도 하고요. 여러분 비슷한 내용으로 강좌를 했는데 비슷한 내용이 될 수 도 있을 것 같습니다. 차례는 콩팥에 대해서 그리고 콩팥이 만성적으로 일정기간 이상으로 나빠지는 만성 콩팥병의 진단과 치료 그리고 만성 신질환이 계속 악화되게 되면 결과적으로는 신장 기능이 거의 없게 되는 말기 신부전 이런 경우에는 신 대체요법 같은 투석 같은 것을 해야 되는 그런 환자의 치료에 대해서 보도록 하겠습니다. 먼저 콩팥을 보시면 횡경막 아래쪽 폐 아래쪽에 등쪽에 두 개의 신장이 존재합니다. 크기는 10-12cm정도 되고요. 그 다음에 이 신장을 혈관에 의해서 신 동맥에 의해서 피를 받게 됩니다. 이렇게 신 동맥으로 들어온 피는 신 피질과 수질을 거쳐서 피 속에 있는 노폐물 만 빠져 나오게 되는데 그런 것이 소변으로 배출되고 이 소변이 그런 노폐물을 가지고 빠져 나오게 되는데 이런 것들이 신우 그리고 수뇨관 이런 것을 거쳐서 방관 쪽으로 내려와서 이 방관에 저장되어 있다가 소변이 요도를 통해서 빠져 나오게 됩니다. 그러면 콩팥은 어떤 역할을 하는 장기 일까? 그러니까 소변을 만들어 내는 그런 기관이죠. 소변을 통해서 우리 몸에 있는 노폐물과 수분을 제거하는 그런 역할을 하게 됩니다. 이러한 수분과 노폐물을 제거하기 때문에 우리 몸에 수분과 나트륨, 칼륨, 인, 칼슘 같은 물질의 농도가 일정하게 유지되도록 유지가 되게 됩니다. 그리고 또한 소변을 통해서 체내로 들어온 약물과 독소를 제거하게 됩니다. 많은 약물이나 이런 것들이 신장이나 간을 통해서 제거가 되는 거죠. 그리고 그 외에도 혈압을 조절하고 그리고 피를 만들어 내는 호르몬을 만들어 내서 피를 만들어 내게 되고 그리고 비타민 D를 생성하는 그런 역할을 하게 돼서 뼈를 튼튼하게 만드는 호르몬을 분비하게 되는 것입니다. 그래서 정리를 해 보면 신장은 노폐물을 제거하고 소변을 통해서 물을 제거해서 수분을 조절하고 그리고 뼈를 건강하게 하는 그런 역할을 하고 적혈구 생성을 조절해서 빈혈을 방지하는 그런 역할을 하고 혈압 조절을 하는 그런 역할을 하는 것입니다. 그러면 만성 콩팥병이라는 것은 콩팥의 기능이 떨어져 있는 것입니다. 그래서 정상적인 이런 콩팥 기능의 역할이 감소되어 있어서 노폐물이 몸에 쌓이게 되고 합병증으로 혈압이 올라가고 빈혈이 생기게 됩니다. 그리고 뼈가 약해 지고 영양 상태가 나빠지고 신경 같은 것도 손상이 오게 되고 심혈관 질환의 위험이 높아지게 됩니다. 빈혈도 생기고 혈압도 높아지기 때문에 이런 만성 콩팥병 환자들에서의 심혈관질환이 굉장히 증가되게 되는 것입니다. 정의는 이렇게 콩팥의 손상이 지속되어서 3개월 이상 지속되면 만성 신질환이라고 하게 됩니다. 그러면 만성 콩팥병인지 아닌지 보려면 어떻게 해야 되느냐? 아래에 있는 소변 검사나 피검사 초음파 등을 통해서 진단을 할 수가 있습니다. 3개월 이상 소변 검사에서 단백뇨나 혈뇨가 보이는 경우 만성 신질환 일수 있고 또 피 검사를 통해서 혈청 크레아티닌 수치를 보면 됩니다. 크레아티닌이란 것은 근육에서 일정 수준 나오게 되는 그런 것인데 신장 기능이 나빠지면 이 크레아티닌 수치가 제거가 안 돼서 높게 나타나게 됩니다. 신장 초음파 검사에서 신장의 크기가 보통 10cm정도가 되는데 7-8cm로 줄어 있는 경우에 만성 콩팥병을 진단 할 수가 있습니다. 그러면 원인은 무엇인가? 크게 가장 많은 것이 70-80% 이상이 당뇨병과 고혈압입니다. 그리고 그 외에도 사구체 신장염, 다낭성 신질환, 그리고 선천성 기형 같은 것들 그리고 루프스 신장염 같은 면역 질환 그리고 진통제 진통제를 많이 먹는 경우에는 이렇게 만성 콩팥 병의 원인이 될 수 있습니다. 보시면 크게 적지가 않은 것이 2013년도 질병관리본부에 따르면 30세 이상 성인의 4.1%가 만성 콩팥병을 가지고 있고 65세 이상에서는 16.5% 굉장히 많죠. 그 다음에 나이가 많아질 수록 신장 기능은 점점 줄어들기 때문에 나이가 많은 수록 만성 신부전으로 갈 가능성이 높습니다. 증상인데 콩팥 질환이 상당히 진행 될 때까지 증상이 없는 경우가 대부분 이여서 적절한 검사를 하지 않으면 투석을 하는 단계 직전까지도 모르는 경우가 많습니다. 그렇기 때문에 고 위험 환자에서는 검사를 미리 피 검사나 이런 것을 해 봐야 됩니다. 그런데 이제 나타날 수 있는 증상으로는 피로감을 잘 느끼고 기운이 없고 집중력이 떨어지고 식욕이 감소 하고 수면 장애가 있을 수 있고 밤에 쥐가 잘 나고 발과 발목이 붇고 아침에 눈이 푸석푸석하고 피부가 건조 하고 가렵고 소변을 자주 보고 밤에 심하다. 그런데 보통 이런 것은 누구나 느낄 수 있는 그런 증상이잖아요. 그러니까 이런 비 특이적 증상이 많기 때문에 검사를 안 해 보면 알 수가 없다. 그런 거죠. 그래서 이런 고 위험군으로는 아까 만성 콩팥병의 원인 중에 가장 많은 것이 당뇨병과 고혈압이 가장 많다고 했으니까 이렇게 당뇨병이나 고혈압이 있으신 분들은 피 검사와 소변 검사를 해야 됩니다. 혈압 약 드시는 분 중에 그냥 타서 혈압 약 만 드시면서 몇 년 동안 그냥 지나다가 아무런 증상이 없었는데 갑자기 투석할 정도로 신장이 나빠졌다. 그런 분들이 꽤 있으시거든요. 아니면 당뇨병인데 당뇨병 약만 타 드시다가 신장이 투석할 정도로 나빠지는 그런 경우가 있고 그 다음에 고령인 경우에는 보통 신장 기능 자체는 40세 전후로 해서 가장 신장 기능이 좋았다가 한 1년 마다 1%씩 떨어진다고 할 수 있을 것입니다. 그러니까 30-40대 말에 100%였다면 80대에는 40-50%가 정상 일 수가 있는 거죠. 그 다음에 만성 콩팥병의 가족력 같은 경우에는 만성 신질환이 있으신 분들 중에는 다낭성 신질환이나 직접적으로 유전자 신질환을 가지고 있는 경우도 있고요. 그 다음에 당뇨병이나 고혈압을 가지고 있는 분들이 많기 때문에 가족 중에 이렇게 있으신 분들은 주의를 하셔야 됩니다. 고위험군에 해당되거나 증상이 좀 의심이 되는 경우에는 병원을 방문하여 조기에 진단 받는 것이 권고되고 요즘 같은 경우에는 국가 검진으로 정기적으로 검진을 하기 때문에 정기 검진에는 만성 신부전을 검사 하기 때문에 그런 것을 빼 먹지 않고 받는 것이 중요 하다고 볼 수 있습니다. 합병증으로는 이런 노폐물 제거가 잘 안되기 때문에 수분이나 전해질 이상이 올 수가 있고 비타민 d를 생성하는 그런 능력이 떨어지기 때문에 뼈 질환 및 칼슘, 인 대사 이상 이런 뼈와 관련된 이상이 있을 수 있습니다. 그리고 조혈구 호르몬을 잘 생성하지 못하기 때문에 빈혈이 올 수 있습니다. 그런데 만성 신부전에서 가장 위험한 것은 심혈관계 이상입니다. 만성신부전이 되었다는 것은 아까 그림에서 보셨다시피 신장을 혈관덩어리이기 때문에 혈관이 다른 혈관이 다 안 좋을 수 있습니다. 심장으로 가는 혈관이나 머리로 가는 혈관이 다 안 좋을 수 있기 때문에 이런 심혈관계 이상으로 안 좋아지는 경우가 더 많습니다. 이렇게 신장 때문에 노폐물이 쌓이고 이런 것은 부차적인 것이고 이런 심혈관계 이상으로 안 좋아지는 경우가 많이 있습니다. 만성 신질환과 심혈관계 합병증을 보면 말기 신부전 투석하시는 분들의 75%가 심장이 많이 부어 있는 거죠. 고혈압이라 그런 원인 때문일 수도 있고 이런 말기 신부전의 투석 환자의 75-85%가 고혈압을 가지고 있고 투석 시작하고 나서 1년 내에 폐에 물이 차거나 이런 경우가 40% 정도에서 응급실로 찾아오는 경우가 한 40% 정도 있고 그 다음에 투석 시작한 환자의 허혈성 심질환은 20-40%이상 그러니까 심근경색증이라든가 협심증이라든가 이런 걸 같이 가지고 있는 경우가 많습니다. 임상 양상으로는 허혈성 심질환 심장에 피가 안 가면 흉통이나 관상 동맥 흉통이나 이런 것이 있을 수 있고요. 그 다음에 신장 말고도 다른 혈관이 굉장히 안 좋기 때문에 특히 당뇨나 이런 것이 같이 있는 경우에는 말초 동맥질환이 같이 있기 때문에 말초에 피가 안 갑니다. 그래서 발 가락이나 이런데 상처가 있는 경우 상처가 안 낫고 절단이나 이런 경우가 굉장히 많습니다. 말초 동맥 질환 그리고 뇌혈관 질환이 있는데 투석 환자의 15%만 정상적인 인지 기능이 약간씩 인지기능이 떨어 집니다. 왜냐하면 뇌로 가는 혈관자체가 혈류가 떨어져 있기 때문에 알게 모르게 살짝 풍이 이런 것이 있을 수 있습니다. 그리고 심장이 커지거나 아니면 심장 주위에 물이 차거나 아니면 판막에 이상이 있거나 그리고 심장에 염증이 생기거나 그리고 급성 심장사 부정맥 같은 것들이 갑자기 생겨 가지고 갑자기 돌아가시는 경우가 있습니다. 치료로는 원인 질환의 치료가 중요한데 신장에 대한 특별한 치료는 없고 이런 합병증이 될 수 있는 당뇨병이나 고혈압 그리고 사구체 신장염 이런 것이 있을 때 미리 좀 치료를 해야 됩니다. 그래서 신장 내과 전문의와 상의를 해야 되고 고혈압도 조절을 잘 해야 되는데 치료의 목표는 130-80정도 유지 하는 것이 굉장히 중요하고 저염식이나 적절한 혈압 약을 잘 복용하셔야 합니다. 혈압 약 종류에는 안지오텐신 수용체 차단제나 안지오텐신 전환 억제재 그리고 베타 차단제 이런 것들이 도움이 될 수 있습니다. 당뇨 조절 목표는 식전 혈당이 80-130인데 심장 기능이 나빠지는 경우에는 너무 잘 조절 할 필요는 없어요. 만성 신부전이 좀 진행 된 경우에는 그렇게 너무 잘 조절 할 필요 없이 당화 혈색소가 7.0정도 되면 됩니다. 그런데 초기의 당뇨 환자 같은 경우에는 굉장히 잘 조절을 해야 되는 것이 중요한데 이런 합병증이 나타나고 단백뇨나 혈뇨가 나타나거나 아니면 신부전이 진행 된 경우에는 이렇게 아주 잘 조절할 필요는 없으십니다. 그리고 생활 습관으로는 저염식이 고혈압이나 부종의 감소를 위해서 싱겁게 먹는 것이 중요합니다. 국이나 찌개를 많이 드시거나 저염식이가 안 되겠죠. 그리고 저단백 식이는 환자에 따라서 도움이 됩니다. 단백질은 너무 많이 섭취하면 노폐물이 많이 쌓이니까 피에 많이 쌓입니다. 그렇지만 식사를 잘 못하시는 환자인데 저단백식이를 하면 안 됩니다. 그럴 때는 영양을 일단은 공급을 잘 해야 되기 때문에 크게 단백질을 섭취를 제한 할 필요는 없습니다. 못 먹는데 단백질 섭취를 제한 할 필요는 없는 거죠. 그리고 금연을 하셔야 되고 주의를 하셔야 할 약으로는 진통제, 소염제, 항생제, 생약 제재 이런 것은 주의를 하셔야 되고 그리고 CT나 MRI 같은 경우에는 신장 내과 전문의와 상담 한 다음에 검사를 하시는 것이 중요하고요. 그 다음에 체중 조절과 절주도 도움이 될 것 같습니다. 그 다음에 중요한 것이 약물을 조심 해야 되는데 그 신장 기능이 나빠지면 당뇨 환자들 중에 글루코파지나 메폴민이란 약이 있는데 이런 약은 젖산이 갑자기 많아 질 수 있기 때문에 주의를 해야 되고 마약성 진통제도 주의를 해야 되고 그 다음에 신장으로 배설 되는 경구 혈당 강하제 같은 경우에는 너무 신장 기능이 나빠지면 용량이 너무 높아져서 저혈당이 생기는 경우가 많습니다. 주의를 해야 되고요. 비스테로이드성 소염제 이런 것도 주의를 해야 됩니다. 그리고 항생제나 항부정맥제 같은 경우에도 신장 기능이 저하 됨에 따라서 용량이나 투여 간격 조절이 필요합니다. 그래서 생활 수칙으로는 음식을 싱겁게 먹고 칼륨이 많은 과일이나 채소의 지나친 섭취를 피하고 수분은 적절한 정도 그러니까 목이 마를 때 드셔야 됩니다. 너무 안 드시는 것도 그렇고 너무 많이 드시는 것도 좀 안 좋을 수가 있죠. 그리고 짜게 드시면 수분을 많이 먹게 돼서 몸에 수분이 많이 쌓이게 됩니다. 그리고 담배는 반드시 끊고 술을 적절하게 줄여야 됩니다. 그리고 주3일에 30분 이상 1시간 정도의 적절한 운동이 필요하고 고혈압과 당뇨병을 꾸준히 치료를 해야 되고 정기적으로 소변 단백뇨와 혈액 크레아티닌 검사 피 검사 소변 검사를 해야 됩니다. 그리고 약을 드실 때에는 주의를 해야 되고요. 그래서 건강한 식사법으로는 조금씩 소금이나 간장, 된장 같은 것을 줄이고 국이나 찌게 섭취량을 줄이고 그리고 인스턴트 식품에는 소금도 많이 들어 있고 인 같은 그런 합성 첨가물이 많이 들어 있어서 인스턴트 섭취를 줄여야 되고 외식을 하면 아무래도 짜게 드시니까 줄여야 되고 지나친 단백질 섭취 그러니까 고기를 너무 많이 드신다든가 밖에 나가서 회식을 하신다든가 이런 걸 삼가 하셔야 됩니다. 그리고 칼륨이 많은 채소와 과일을 제한한다. 이것은 신장 내과 의사와 상의를 해야 됩니다. 신장 기능이 나빠 졌을 초기에는 채소와 과일을 그렇게 제한하지 않으셔도 되는데 점점 신장기능이 나빠질수록 이런 것이 쌓여서 신장에 무리가 갈 수 있기 때문에 좀 제한을 해야 됩니다. 이것은 피검사를 해가면서 의사와 상의를 해야 될 것 같습니다. 그리고 칼륨을 낮추는 조리 방법은 채소를 따뜻한 물에 2시간 이상 담가 놓았다가 물에 몇 번 행군 후에 사용하고 채소를 데친 후에 물을 버리고 물을 짜서 그렇게 사용하면 되겠습니다. 신부전 환자들이 피해야 할 식품으로는 나트륨이 많은 식품 그리고 수분이 많은 식품, 칼륨이 많은 식품, 인이 많은 식품 이런 것들을 피해야 됩니다. 그래서 만성 콩팥병은 점점 진행이 되는데 사구체 여과율이라고 하면 정상이 90이상인데 점점 떨어짐에 따라서 1단계, 2단계, 3단계, 4단계, 5단계로 나누는데 5단계가 되면 15%미만이 되면 투석을 해야 하는 단계입니다. 이런 신장 전문의를 꼭 봐야 되는 경우 이런 경우는 사구체 여과율이 30ml 이하인 경우에는 신장내과 전문의를 봐야 됩니다. 그리고 단백뇨가 많이 나오거나 신장 기능이 빨리 떨어지는 경우 그리고 고혈압이 조절이 안 되는 경우 그리고 칼륨 이런 것이 많은 경우 다음에 재발성이나 심한 요로 결석이나 유전성 신 질환 같은 경우에는 신장내과 전문의와 꼭 상의를 해야 됩니다. 투석치료인데 투석은 신장 기능이 거의 안 남은 경우 그런 경우에는 피를 노폐물이나 이런 것을 피를 걸러줘야 됩니다. 그래서 신장 기능이 나빠진 경우에 몸 안에 축적된 노폐물이나 수분을 제거하는 방법으로 혈액 투석과 복막 투석이 있습니다. 복막 투석은 복막액을 배 안에 카페트를 집어 넣고 넣었다가 빼는 것인데 빼게 되면 복막을 통해서 노폐물이 빠지게 됩니다. 그럼으로써 빠져 나오면 노폐물을 빼는 경우죠. 대상 환자는 복막 수술을 받은 환자를 제외하고는 대부분 가능 합니다. 그리고 복막 투석 방법으로는 기계로 하는 투석과 손으로 하는 투석 두 가지가 있습니다. 그리고 혈액 투석은 이런 혈관에 이거 같은 경우 동정 맥루라고 하는데 이런 혈관을 키워서 혈관에서 피를 빼서 이런 기계를 통해서 피를 걸러 줘서 깨끗한 피를 넣어 주는 그런 것입니다. 보통 인공신장실에서 1회 당 4시간 주 3회 치료하게 됩니다. 혈액 투석 과정은 혈액을 체외로 순환시켜 투석막을 통해서 걸러준 후에 다시 체내로 돌려주기 때문에 이러한 접근로를 동정 맥루라고 하는데 이것은 자기혈관을 이용한 동정맥루로서 자기 혈관에서 정맥과 동맥을 연결 시켜 주면 동맥에 있는 압력이 높은 피가 정맥으로 흐르면서 정맥이 커지게 됩니다. 그러면 바늘을 이렇게 넣을 수 있을 정도로 커지게 되고 피를 빼서 기계를 통해서 걸러주고 다시 몸 안으로 넣어 주는 것입니다. 이제 동정맥루를 만들어야 되는 기간은 혈청 크레아티닌 수치가 5.0이상 그리고 투석 시작 3-6개월 정도가 가장 이상적인 수술시기 이고 수술시간은 1시간 정도이고 만들고 나서 2-3개월 후에 사용 할 수가 있습니다. 그렇기 때문에 이정도가 되면 미리 동정맥루를 만드는 것이 좋습니다. 안 그러면 따로 몸에 있는 혈관에 관을 넣거나 그런 시술을 한 다음에 다시 자기 혈관을 만들어야 되는 그런 두 가지 일을 해야 될 수가 있습니다. 그리고 인조 혈관을 이용한 동정 맥루로는 자기 혈관이 너무 안 좋은 경우에는 인조혈관을 통해서 동맥하고 정맥을 연결해 놓으면 여기에 피가 흐르게 됩니다. 그러면 여기에 바늘을 꽂고 투석을 하게 되는 거죠. 이거 같은 경우는 하고 나서 통증이나 부종 같은 것이 가라 앉으면  한 한달 정도 지나고 나면 사용 할 수가 있습니다. 투석 환자의 식이 요법은 개별 환자에 따라서 달라 질 수 있기 때문에 영양사의 상담이 필요하고 염분을 제한 하는 것이 중요합니다. 그래서 포타슙을 과량 함유한 고구마, 감자 이런 채소류를 좀 제한 해야 되는데 이런 걸 할 수가 없습니다. 모든 것을 제한 해야 되죠. 그러니까 검사를 해보고 좀 높게 나오면 줄여주고 괜찮게 나오면 지금 식사 하던 대로 그대로 유지 하시면 됩니다. 그 다음에 인을 제한해야 되는데 인이 높게 되면 뼈가 좀 안 좋아지거든요. 그래서 인이 많은 식품으로는 유제품 그리고 인스턴트식품 같은 것들이 인이 많이 들어 있기 때문에 그런 것들을 제제해야 되는 것으로 보입니다 이상으로 제가 준비한 강의를 마치겠습니다. 감사합니다.