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안녕하세요. 저는 간질환센터에 유양재라고 합니다. 오늘 공개강좌 주제는 간암의 진단과 치료가 되겠고 요. 이 주제를 선택하게 된 이유 중의 하나는 사실 제가 보고 있는 모델들이 만성간질환의 진행과정에서 제일 끝에 종결적으로 간암으로 진행을 하는 경우가 굉장히 많기 때문에 진단과 치료가 어떻게 진행되는지 설명을 드리도록 하겠습니다. 상식적으로 아시는 수준에서 간암이 상당히 예후가 좋지 않은 암이라고 알고 계시고요. 그래서 간암이 걸리고 그러면 절망을 하시고 그러는데 실제로 상당히 많이 치료해서 좋아지는 분들이 있어서 그런 부분을 좀 간단히 소개해 드리도록 하겠습니다. 간암이란 무엇인가? 간단하게 말씀을 드리면 일단 간암이란 표현은 의학적 표현은 정확한 표현이 아닙니다. 하지만 간에 생기는 모든 악성 종양을 총칭해서 간암이라고 얘기를 하죠. 그런데 의사가 말하는 간암은 일반적으로 간세포 암 이라고 해서 결국 간에서 생기는 원발성 간암을 일반적으로 간세포 암이라고 얘기를 합니다. 그 외에도 다수에 간에서 생길 수 있는 암들이 많이 있죠. 담관세포암이라든가 대장암에서 전이가 된다든가 위암에서 전이 등 다른 기타 장기에서 전이 되는 경우가 상당히 있고요. 그리고 희귀하게 간모세포종이라든가 혈관육종 같은 질환들도 간암에 포함이 되기도 합니다. 제가 오늘 말씀드릴 내용은 위에 있는 간세포 암 만 말씀 드리는 것으로 이해 하시면 됩니다. 그래서 종류에 따라서 치료 법과 예후가 상당히 다르고요. 우리가 일반적으로 얘기 하는 간암이라든가 발생률을 보면 남자에서 4위 정도 여자에서 6위 정도가 되고 사망률에서도 상당히 높은 순위를 차지 하고 있습니다. 간암을 5년 관찰 한 것인데요. 표에서 왼쪽 빨간 박스에 있는 것을 보시면 96-2000년도 까지 분석을 한 것인데 간암이 처음 96-2000년도 까지는 발견 되었을 때 5년 이후에 생존하신 분이 13%정도 밖에 안 되었습니다. 그 당시에 다른 암들을 보면 위암은 40%, 대장암은 50%, 폐암은 12% 굉장히 예후가 좋지 않았었는데 2007-2011년도 자료를 보면 그래도 좀 많이 좋아졌죠. 간암이 28%로 올라가고 위암이나 대장암 같은 경우는 그 보다 훨씬 좋은 70% 정도의 5년 생존율을 보이고 있고 폐암도 역시나 여전히 예후가 안 좋은 암입니다. 좋아지고는 있지만 여전히 간암은 상당히 예후가 안 좋은 암이고 그러면 그 사이에 뭐가 좋아 졌길래 2배 정도까지 5년 생존율이 좋아졌느냐? 결국은 사실 국가검진이나 이런 것을 통해서 환자분들이 조기에 발견하시는 비율이 늘어 나면서 간암이 초기 치료하면서 생존율이 조금 더 올라 간 것으로 저희가 분석을 하고 있습니다. 우리나라에서 원발성 간암이 생기는 연령대를 보시면 40-60대에 제일 많이 올라갑니다 결국은 경제적으로도 사회적으로도 활동을 많이 해야 되는 시기에 간암이 걸리시게 되는 거죠. 그렇게 되면서 경세생활도 못하게 되는 경우도 있고 그래서 사회적으로도 경제적으로고 상당히 부담이 큰 질환이라고 할 수가 있겠습니다. 우리나라에서 주로 간 세포 암이 왜 걸리는가? 원인이 그래도 간암은 뚜렷하게 알려져 있죠. 그래서 제일 많은 원인은 b형 간염 그 다음에 c형 간염, 알코올성 질환 기타 질환들이 있겠습니다. 사실 본인이 b형 간염, c형 간염, 알코올질환 정도 까지만 본인이 알고 있고 우리가 관리를 한다고 그러면 상당 부분 예방이 될 수 있는 암이라고 생각 하시면 됩니다. 그래서 정상 간에서 어떻게 간암으로 진행을 하는가? 일단 보여드리면 맨 위에 보시면 수술하는 장면인데요. 색깔이 선홍색의 아주 깨끗한 모양의 간이 보이시죠. 정상 간은 그런 모양을 갖고 있는데 아래로 갈수록 간이 점 점 우둘두둘 해지고 염증이 진행 하면서 간이 딱딱해지는 간경변증으로 진행을 하게 됩니다. 간경병증으로 진행을 하게 되면 우리가 일반적으로 1-3% 매년 간암이 새로 생길 수 있다고 말씀을 드리죠. 그래서 간경변증이 있다. 그러면 간암이 언제든지 생길 수 있는 상황 이라고 보시면 됩니다. 간암 발생의 위험인자는 앞서 말씀 드린 b형 간염, c형 간염, 바이러스성 간질환 그리고 알코올성 질환 기타 다양한 만성간질환이라든가 유전적인 요소 가족력이나 이런 것들이 다 작용을 하게 되죠. 대부분은 아까 말씀 드린 것처럼 90%는 우리가 알고 있는 b형 간염, c형 간염, 술이 원인이 됩니다. 그래서 예방이 중요하고 간암으로 진행하고 치료를 하는 것보다 당연히 진행이 안 하도록 하는 것이 훨씬 좋겠죠. 그래서 b형 간염, c형 간염 같은 경우는 지금 현재 효과적이 항바이러스제가 많이 나와 있습니다. b형 간염 같은 경우도 현재 3-4개정도가  진료가이드라인으로 일차 치료제로 처방하고 있고 거의 대부분이 잘 조절이 됩니다. 간경화를 이미 진행하신 분들에게서는 간암을 완벽하게 막지는 못하더라도 상당수는 진행을 하는 것을 막을 수가 있고요. 그냥 단순히 보균자 상태에서 염증이 조금 있어서 드시는 분들은 간암의 위험도가 확연히 줄어 듭니다. c형 간염에서도 최근에 경관바이러스 등 신약이 많이 나와서 거의 대부분이 치료가 잘 되고 있고요. 알코올성 간질환을 다른 거 없습니다. 술을 끊어 시면 간경화로 진행하는 것을 막을 수가 있습니다. 이미 간 경화가 오신 분이라고 하더라도 금주를 하시게 되면 간 기능이 더 나빠지는 것을 막을 수도 있고 당연히 간암으로 진행하는 것도 막을 수가 있습니다. 그 외에도 일반적으로는 익숙한 이름은 아니지만 자가면역 간질환 같은 질환에서는 스테로이드제나 면역억제 제를 잘 사용을 하면 효과적으로 진행을 억제 할 수가 있고요. 최근에 많이 문제가 되고 있는 비 알코올성 지방간 같은 경우에는 식이조절이나 운동을 통해서 체중 조절하면 간경화나 간암이 진행을 하는 것을 막을 수 있다고 알려져 있습니다. 그래서 b형 간염이 국내나 세계적으로도 신약들이 많이 나와 있지만 실제로 효과적인 약이 나오기 시작한 것은 20년이 채 안 되고요. 내성이나 이런 문제를 극복하기 시작한지는 10년정도 되었습니다. 바라크루드라고 하는 우리가 많이 사용하고 있는 b형 간염치료제를 오래 썼을 때 간암이 얼마나 줄어드는가를 봤는데 무치료군과 바라크루드치료군 횟수가 갈수록 간암 발생률이 현저하게 차이가 나는 것이 보이죠. 하지만 여전히 보시면 3.7%정도에서는 5년이 넘어가니까 생기기 시작하죠. 이건 뭘 의미하냐 하면 b형 간염이 있으신 분들 중에서 상당수가 이미 간경화가 동반되어 있기 때문에 간 경화가 있으신 분들은 바라크루드나 이런 b형 간염치료제를 드시더라도 간암이 그래도 발생을 할 수 있다. 최근에 c형 간염 치료가 많이 좋아졌어요. 그래서 예전에 우리가 경구약제로 치료를 하시기 전에 한 25000명 대상으로 환자를 관찰 연구 했을 때 인터페론 치료를 했을 때는 간암 발생률이 75%정도 거의 3/4이 줄어드는 걸로 나왔고 최근에는 경구항바이러스제 같은 경우에는 거의 모든 환자들의 95%가 완치를 보이기 때문에 앞으로 더 시간이 지나면 그 치료하시고 난 뒤에 간암이 더 발생 비율이 감소 할 것으로 기대를 하고 있습니다. 예방은 아까 보신 것처럼 적절한 치료를 하고 알코올성 간질한 같은 경우는 금주를 하시면 되는데 일단 발생을 하면 치료가 문제 이겠죠. 간암이 처음 진단되었을 때에 병기를 보시면 대부분 3기 4기에 있습니다. 3/4정도는 이미 진행된 상태에서 발견이 되시기 때문에 조기에 발견되는 비율이 상당히 낮습니다. 당연히 병기가 진행이 될수록 생존율은 떨어지겠죠. 모든 암이 다 그렇습니다. 모든 암이 동일한데 유난이 간암이 기수가 진행된 단계에서 발견되는 것이 높다는 것이 되게 안 좋은 면이겠죠. 그래서 조기 발견이 굉장히 중요합니다 가장 중요하죠. 예방을 못했다. 그러면 조기 발견이 중요합니다. 그러면 증상이 있는가? 증상을 보고 예측을 할 수 있으면 좋을 텐데. 간은 침묵의 장기라고 많이 들어 보셨을 거예요. 그래서 초기에는 사실 증상이 거의 없습니다. 기존에 본인이 만성간질환을 앓고 계셔서 정기적으로 병원에 다니고 계시다면 별 걱정이 없는데 잘 모르고 계신 상태에서 증상으로 뭘 찾아 낼 때는 이미 너무 많이 진행이 된 상태에서 발견되는 경우가 대다수 입니다. 그래서 지금 간암을 어떻게 진단을 하는가? 제일 흔하게 사용되는 초음파와 CT, MRI, 그리고 알파태아단백이라고 혈액으로 검사하는 종양표지자 검사가 있습니다. 그리고 현재 우리나라의 고위험군에 해당되는 b형 간염 있거나 c형 간염이 있거나 어떤 원인에 의해서 간 경변까지 진행을 하신 경우에서는  1년에 2번까지 국가에서 간암선별검사를 무료로 해 주고 있습니다. 이게 사실은 홍보가 많이 안 되어 있어서 이게 진행 된지는 횟수로 3년째 인데요. 이런 혜택을 볼 수 있다는 것을 기억을 하시면 좋겠습니다. 그래서 1년에 적어도 두 번 까지는 초음파 및 혈액검사로 간암에 대해서는 선별검사를 지금 본인 부담이 없이 하실 수 있다는 것 그리고 진단을 할 때 초음파 검사는 확진 검사는 아니지만 우리가 보신 것처럼 선별 검사 목적으로 간암이 새로 생겼는지 안 생겼는지 보는데 상당히 용이한 검사 입니다. 비용이 일단은 많이 들지 않고요. 올해 4월부터 보험이 적용이 돼서 아까 보신 고위험군 같은 경우는 1년에 두 번까지 무료 인증이 되고 있어서 예전보다 조금 더 많은 환자 분들이 큰 부담 없이 b형 간염, c형 간염이나 간경화 있으실 때 간암에 대한 선별 검사를 했습니다. 그것은 앞서 보신 것은 1년에 두 번 하는 것은 무료이고요. 급여라는 것은 그것과 별개로 환자분이 원하시는 경우에 처방 할 수 있는데 1년에 두 번 까지는 무료가 인증이 되고 있습니다. 초음파의 제일 좋은 점 중에 하나는 하는 것이 대개 간단하죠. 그리고 별다른 준비 없이 그냥 금식만 하고 오시면 진행이 되고요. 방사선 노출이 없기 때문에 일단 안전합니다. 그리고 반복적으로 시행하는 것도 부담이 없고요. 다른 CT나 MRI 같은 경우는 사실 조영제나 이런 것을 사용하기 때문에 아무래도 부작용이나 이런 것에 대해 우려가 있기는 하지만 초음파는 사실 그러면 면에서 굉장히 안전하고 좋은 검사입니다. 그 다음으로 저희가 초음파에서 뭐가 이상이 발견되었을 때 하는 검사 중의 하나가 컴퓨터단층 촬영 CT라고 하는 것인데 X-ray를 이용하면서 검사를 하고요. 보시는 것처럼 왼쪽에 있는 것이 조영 직후, 조영 후기 이렇게 CT를 여러 차례 찍어서 조영제가 들어가는 시점에 따라서 저희가 진단을 하고요. 밑에 보시는 사진이 전형적인 간암의 CT 모양 입니다. 왼쪽에서는 밝게 보이고 오른쪽에서는 어둡게 조영제가 빠지는 양상을 보이고 있습니다. 현재 간세포암 진단을 하는데 CT로 확진이 가능한 검사여서 제일 많이 사용되는 검사 중의 하나죠. 확진 검사로 최근에는 MRI를 간세포 암 진단에 상당히 많이 이용을 하고 잇습니다. Mri 자기 공명이라고 해서 자석을 이용하는 검사이고요. 역시나 조영제를 사용합니다. CT나 MRI 모두 조영제를 사용하기 때문에 문제가 되는 부분들이 조금 있어서 안전성 면에서는 사실 초음파가 가장 좋지만 정확도 면에서는 CT나 MRI가 그런 위험 부담을 안더라고 훨씬 뛰어 나죠. 최근에서는 CT를 찍고 나서 거의 대부분 간암 환자분들은 MRI를 추가적으로 시행하게 됩니다. 진단을 하실 때 CT에서 놓치는 조금 더 미세한 결절이나 이런 것들을 확인하는데 CT보다 좀 더 우얼 하고요. 두 가지 검사를 동시에 진행을 했을 때 CT만 진행하고 어떤 조치를 했을 때 보다 더 예후가 좋다는 것이 현재까지 결과들이라서 최근에는 MRI 많이 진행을 하고 있다고 기억 하시면 됩니다. 그 외에도 진단을 하는데 조직 검사를 하는 경우가 있습니다. 대부분은 위암, 폐암, 대장암 같은 경우는 조직검사가 있어야 사실은 확진이 됩니다. 간암은 확진을 위해서 조직검사가 필수적으로 필요하지는 않아요. 하는 경우에는 우리가 CT나 MRI를 봤는데 간암 인지 아닌지 확실하지가 않다. 그런 경우에 조직 검사를 추가적으로 해서 확진을 하는 경우가 있지만 일반적으로 우리가 영상검사 만으로 95%이상에서 간암을 확진을 할 수 있기 때문에 조직 검사는 꼭 필요한 경우가 아니면 진행을 안하고 있죠. 대부분 우리가 간암이 의심되는 환자 분들이 간경화나 이런 간 기능이 떨어져 있는 분들이 많이 있기 때문에 조직검사는 경피 쪽으로 바늘을 찔러서 조직을 떼는 것이기 때문에 출혈 위험도 있고 여러 가지 합병증이 생길 수 있기 때문에 정말 필요한 경우가 아니면 반드시 진행을 하지 않습니다. 진단은 기저 질환이 있는 분들에게서 아까 말씀 드린 종양 표지자인 알파태아단백 수치가 올라가 있거나 CT나 MRI에서 특징적인 소견을 보이고 그래도 잘 모를 때에는 조직검사까지 다 활용해서 종합적으로 진단을 하게 됩니다. 저희가 간세포암이라고 말씀을 드리면 환자분들이 제일 많이 여쭤 보시는 것이 완치가 되는 질환입니까? 여쭤 보시죠. 역시나 모든 암이 그렇듯이 조기에 발견하면 완치가 가능합니다. 그리고 좀더 진행이 된 경우에도 적절한 치료를 계속적으로 사용을 하면 좋은 효과를 기대할 수 있습니다. 물론 좋은 효과라는 것이 의사가 말하는 좋은 효과와 환자가 기대하는 좋은 효과는 큰 차이가 나기는 하지만 앞서 보셨던 25-28% 밖에 안 되는 5년 생존율 보다는 조금 더 좋은 예후를 보일 수도 있습니다. 간세포암의 치료는 어떻게 하는가? 크게는 수술적 치료와 비수술적 치료로 나눌 수 있어요. 그래서 수술적 치료하려 하면 간 절제술하고 간 이식수술을 얘기를 하고요. 비수술적 치료에 해당하는 것이 국소치료술, 경동맥화학색전술, 방사선치료, 항암화학요법 이런 것들이 포함되겠죠. 당연히 수술적 치료 쪽이 완치 기대성이 조금 더 놓고요. 비수술적 치료로 갈수록 완치 가능성이 조금씩 떨어질 수 밖에 없습니다. 치료방법을 선택할 때는 어떻게 하는가? 일반적인 암들은 종양의 진행 정도가 제일 중요합니다. 그래서 종양의 크기가 얼마나 되고 어디까지 침범을 했고 임파선 전이가 있는지 기타 장기로 전이가 있는지가 제일 중요하고 이것을 가지고 어떤 치료를 할 지를 결정하게 되는데 간세포암은 문제가 종양의 진행 정도도 중요하지만 현재 내 간의 상태가 어떤지가 중요한 변수로 작용을 합니다. 그래서 내 간 기능이 얼마나 남았는지에 따라서 치료 방법이 상당히 달라지게 되죠. 그래서 우리나라 사람들 중에서 대부분 간세포암이 걸리는 분들은 거의 80%가까이 이미 간경화가 동반되어 있기 때문에 간 기능이 좀 떨어져 있습니다. 그래서 어떤 치료를 할 때도 간 기능이 많이 떨어져 있으면 선택을 못하는 경우도 있습니다. 종양의 진행 정도는 많이 안 되어 있어도 그래서 치료 방법을 선택할 때도 역시 간세포암의 진행 정도와 간 경변증이 얼마나 진행되었는지를 잘 저울질을 해서 몸에 무리가 안 되는 선에서 어떻게 치료 하는 것이 최선 일지를 선택을 하게 됩니다. 앞서 보신 것처럼 수술적 치료 중에서 제일 먼저 고려하는 것은 간절제술 입니다. 역시나 비교적 초기에 진행을 해야 되고요. 수술이 조금 어려운 부분도 있고 암의 크기나 이런 것들이 조금 제약이 있습니다. 하지만 일단 간 기능이 보존이 되어야죠. 만약에 간 경화가 있는데 우리가 흔히 말하는 간경화가 합병증에 해당되는 정맥류, 복수, 간성 뇌성이 동반되어 있으면 사실은 수술적으로 절제를 하는 것은 상당히 제한이 있고 사실을 불가능하다고 보는 것이 맞습니다. 최근에는 개복 절제술 뿐만 아니라 간암에 대해서도 복강경 절제술을 많이 시행하고 있고요. 당연히 개복절제술보다 피부도 적게 절개를 하고 부작용도 적다는 장점이 있는데 절제 위치나 이런 쪽에서 제한이 걸리 수가 있죠. 그래서 간 절제술은 개복을 하면 입원 기간도 길고 이런 문제들이 있고 복강경절제술은 입원 기간이 짧고 후유증도 적다는 장점이 있는 반면에 모든 부위가 다 복강경 수술이 가능하지는 않습니다. 최근에 절제술의 성적을 보시면 왼쪽에 있는 표를 보시면 80년대 이전과 90년대 이후를 보시는데 이것은 수술 직후의 사망률을 말씀 드리는 것입니다. 예전에는 수술환자 124명중에 21명 정도가 80년대 이전에는 수술한 직후에 합병증으로 사망을 했습니다. 굉장히 높은 빈도죠. 6명 중에 1명 꼴로 수술하면 죽었어요. 그런데 이제는 90년대 이후로 오면서 거의 수술을 관련한 사망률은 상당히 떨어졌습니다. 수술하기 전에 간 기능평가를 해서 수술 가능한지 안 한지 평가를 잘해서 안 되시는 분은 수술 안 된다는 수술 기능도 좋아졌지만 수술 전에 수술해도 되는지 안 되는지 판단이 예전보다 좋아 졌다는 얘기입니다. 절제 한 이후에 장기 생존율은 어떤가? 80년대 이전에는 10.4%였으면 90년대 이후에는 높게 한 50%로 봅니다. 그런데 문제는 수술을 하고 나서 5년 내에 절반이 재발을 한다는 것이 제한 적인 부분입니다. 최근에는 간이식을 많이 하죠. 말 그대로 타인의 간을 받아서 내 간을 빼내고 새로 이식을 하는 것인데 장점은 간경변도 같이 동반되어 있는 간을 치료하면서 간암도 같이 동시에 치료할 수 있다는 장점을 가지고 있습니다. 문제는 초기에 진행을 해야 되고요. 단일 경변인 경우에는 5cm까지 세 개 정도까지는 3cm 이것은 보수적인 기준이기는 한데 초기에 수술을 했을 경우에 예후가 좋은 것으로 알려져 있고 간암 같은 경우는 절제술로 진행 하려면 간경변이 많이 진행 되어 있으면 수술적 치료가 아까 말씀 드린 이유로 할 수가 없는데 간 이식 같은 경우는 간을 아예 갈아 끼우는 것이기 때문에 간 기능이 많이 떨어져 있는 환자에서도 용이하게 진행을 할 수 있다는 장점이 있습니다. 문제는 이식 후에 재발입니다. 아까 말씀 드린 5cm 미만의 단일병변 3개까지 3cm로 봤을 때 기준에 부합하는 환자에서는 재발률이 좀 낮아요. 5-10% 기준에 부합하지 않은 환자에서는 30-50%까지 올라가고요. 문제는 이식 후에 재발하는 간암은 일반적인 간 절제술을 진행한 이후에 재발한 경우보다 경과가 더 빠르고 예후가 더 안 좋습니다. 아래 표는 이식 후에 개월 수에 따른 생존율이에요. 보시면 5년 까지는 65%까지 이것은 기준에 맞고 안 맞고 상관없이 다 전체적으로 본 것이고요. 앞서 기준에 부합하는 환자에서는 현재까지 우리나라 80%까지 5년 까지 생존율이 재발 없이 잘 유지가 되고 있는 것으로 되어 있습니다. 우리나라는 특이한 것이 다른 나라와 비교 한다면 미국 같은 경우 미국은 뇌사자 간 이식이 많습니다. 결국 모르는 사람한테 이식을 받는 것이 대부분이고요. 우리나라는 70% 이상이 생체간 가족한테 받는 경우가 대부분 입니다. 그래서 간암은 특히 더 그렇습니다. 간암 같은 경우는 간이식을 하려면 코너스라고 해서 이식 순위에 환자들을 등록 시키게 되는데 간암으로 수술을 받으시려는 분들은 사실 순위에서 상당부분 순위가 아래로 내려 가는 분들이 있어서 실제로는 뇌사자 간이식을 다른 사람에게서 받기는 어렵습니다. 결국은 간암 환자분들이 수술을 받으실 때는 가족들한테 받게 되죠. 그래서 처음에 환자분들한테 간암이라고 진단이 내려진 상황에서 이식을 말씀 드리면 대부분 자식한테 받아야 되는 경우가 상당수 많아요. 그래서 말씀 드리면 자식한테 폐 끼치기 싫다고 말씀을 많이 하시죠. 딸의 간을 떼야 되는데 위험하지 않냐. 간을 주는 분은 사실 문제가 없다고 해도 무방합니다. 예전에 초기에는 어떠했을지 모르겠지만 이제는 이식이 20-30년 지나면서 기술적으로 많이 좋아져서 공여자에서 문제가 생기는 경우는 거의 없다고 보셔도 돼요. 공여자는 그러면 어떻게 수술을 하느냐? 아래쪽을 보시면 왼쪽 것이 우측간을 떼서 환자분한테 이식을 해 주고 좌측간을 저렇게 남겨 놓는 거예요. 좌측 간이 한 4개월 지나면 저만큼 재생을 합니다. 그래서 거의 정상간 사이즈에 육박 할 정도로 커지고 후에 공여자는 큰 문제없이 살아가는데 지장 없이 보시는 것처럼 절제를 해서 간을 주고 남는 간을 키우는 것인데 최근에는 공여자에게도 개복술이 아닌 복강경 수술을 많이 진행을 하고 있어요. 그래서 이렇게 해도 공여자가 큰 문제 없이 이쪽 사진을 보면 정말 수술의 후유증이 커 보이죠. 복강경으로 했을 때는 흉도 별로 남지 않고 수술한 티도 별로 안 납니다. 물론 이렇게 말씀을 드려도 환자분들이 가족한테 받는 걸 미안한 감정을 말씀을 하지만 최근에는 적절한 경우에는 복강경 수술을 해서 공여자에게도 큰 문제가 없다는 거을 아셨으면 좋겠습니다. 수술적 치료가 안 되는 경우에 우리는 국소 소작술을 많이 시행을 합니다. 국소 조작술이라는 것은 말 그대로 작은 간에 대해서 국소적 펴서 쓴다는 국소조작술은 우리가 많이 하는 것 중에 하나가 고주파 소작술인데 고주파 소작술을 수술에 비견할 만한 간세포암의 치료법이라고 인증이 되어 있는 치료법입니다. 물론 사이즈가 작은 경우에 진행를 하게 되고요. 어떻게 하냐. 여기서 보시면 간이 있으면 여기가 종양의 위치인데요. 이 하얗게 보이는 것이 고주파 치료를 하는 침 이예요. 침을 찔러 넣어서 태우고 있는 과정입니다. 태우고 나면 여기 하얗게 태워가지고 병변이 사라져 있는 사이즈 1cm미만이면 거의 수술하고 동일한 효과를 봅니다. 수술은 하고 싶은데 수술하기에는 간 기능이 안 좋아서 소작술을 많이 상용을 하고 있고 최근에는 경동맥 화학색전술을 우리가 간암 환자가 왔을 때 제일 많이 사용하는 치료법 수술적 치료는 아까 말씀 드린 기능적인 이유 때문에 안 되시고 고주파 치료 하기에도 위치가 안 좋다고 할 경우에 저희가 대부분의 경동맥 화학색전술을 사용을 하게 되고요. 말이 조금 생소 하실 수 있는데 말 그대로 다리 쪽 굵은 혈관으로 대퇴동맥을 통해서 간암을 먹여 살리는 혈관을 찾아서 그 혈관 안에 항암제를 뿌리고 들어가는 혈관을 막아서 항암제 효과와 들어가는 혈관을 막아서 영양분을 차단해서 괴사 시키는 두 가지 효과를 같이 누리는 수술입니다. 일단 위치나 이런 것에 대한 제약이 전혀 없고요. 잔존 간 기능이 조금 안 좋아도 상대적으로 시술이 가능합니다. 그래서 이제 시술 할 때 쓰는 약들이고요. 이렇게 X-ray를 보면서 가느다란 관을 집어 넣어서 약을 뿌리면 위에 하나 아래 하나 이렇게 병변이 잘 확인이 되죠. 아래쪽에 보시면 항암제와 같이 표돌이라는 약제가 조영제가 이렇게 들어 가서 잘 보이고 이건 치료 후에 모습입니다. 하얗게 들어가 있는 것들이 약들이 들어가서 종양이 잘 괴사가 되고 있는 모습을 보여 주고 있습니다 최근에는 약물방출미세구 경동맥화학색전술이라고 해서 기존에 사용하는 약제와 조금 다르게 사용을 해서 화학색전술을 하는 경우도 생겼고요. 이것도 보험급여가 인정되어서 한 사람당 4앰플까지 사용이 가능해 졌습니다. 장점은 기존에 약들은 들어가면 바로 약물이 방출이 되었는데 미세구를 이용을 하면 항암제가 서서히 방출이 되면서 우리가 치료하고 싶은 종양에는 항암제를 농도를 확실히 올려주고 혈중 농도는 낮춰서 우리가 전신적인 부작용을 감소시켜주는 효과가 있죠. 하지만 생존율에서는 큰 이득은 없습니다. 그래도 그전보다는 부작용을 줄여 줄 수 있다는 장점이 있습니다. 그리고 경동맥방사선색전술이라고 하는 것은 최근에 나온 방법인데 항암제를 사용하는 것이 아니라 방사선을 유사시키는 물질을 주입을 합니다. 그래서 방사선이 안쪽에서 계속 작용을 하면서 간암을 괴사 시키는 효과를 누리는 것인데요. 일단 우리나라에서는 아직 급여인정이 안 되고 있고 비용이 상당히 많이 들어서 제한적으로 사용하는 경우도 있지만 아직까지 보편적으로 사용하는 방법은 아닙니다. 방사선 치료도 최근에는 많이 활용을 하고 있습니다. 예전에는 많이 진행된 병기에서만 사용을 했는데 최근에는 색전술이나 이런 치료를 했는데 충분히 반응이 없는 경우에 추가적으로 그 부위를 일시적으로 방사선을 쬐서 효과를 보는 경우도 있습니다. 역시나 이것도 방사선 주사로 인한 간 기능의 저하가 있을 수 있기 때문에 간 가능이 어느 정도 보존이 되어 있어야지 시술이 가능합니다. 마지막으로는 전신 항암약물 치료 제가 간을 하는 의사로서 제일 조금 미진한 부분이 전신항암 약물 치료 입니다. 다른 종양들이 비해서 간암이 항암치료에 대해서 상당히 반응이 안 좋습니다. 최근에 새로운 약들이 많이 개발이 되고 있고요. 일단 전이성 간암내지는 진행성 간암에서는 저희가 전신항암약물 치료를 하게 되는데 현재 많이 사용되고 있는 표적 항암 약물 치료제라는 것이 넥사바라고 하는 소라페닙이라는 약제 입니다. 이게 유명한 약 이였어요. 한 10년 전쯤에 나온 약이고 넥사바라는 약을 쓴 경우와 위약으로 그냥 치료한 경우랑 했을 때 사실을 부끄럽지만 3개월 정도 생존 기간을 연장 했습니다. 아주 뛰어난 약이라고 하기에는 부족한 면이 있었죠. 일부에서는 치료하고 나서 완치 되는 경우도 보고할 정도로 드물게는 있지만 일반적으로는 예후가 그렇게 많이 좋아지는 약은 사실은 아니였습니다. 최근에 1차 치료제로 레바티닙이라는 약이 소라페닙하고 비교했을 때 생존기간이 열등하지 않고 조금 더 좋은 경향으로 나와서 최근에 치료제로 권고가 되고 있는 상황이고요. 2차 치료제는 1차 치료제인 소라페닙인 넥사바라는 약에 반응이 없는 경우에서 스티바가라는 약을 쓰는 것도 일종에 위약 치료하는 경우 보다 한 3개월 정도 생존 기간이 늘어나는 것으로 되어 있습니다. 아마 이것은 옵디보라는 것은 뉴스에서도 많이 보셨을 것이라고 생각이 되는데 최근에 아주 주목을 많이 받은 약이죠. 기존 약들은 조금 기전이 다른 면역관문억제제라는 약이고요. 일단은 객관적인 반응이 20%라고 해서 굉장히 낮은 것으로 보이지만 주목 하실 것은 중앙생존기간이 28.6개월 입니다. 초치료를 했을 때인데 아까 보신 것에서 넥사바라는 약을 썼을 때 10개월정도의 중앙생존기간이 늘었다면 상당히 획기적으로 늘어났고요. 아직은 비교 3상 연구가 완전히 진행된 경우가 아니라서 아직 까지 효과를 속단하기는 어렵지만 미국에서 승인을 받고 현재 사용은 한데요. 아직 까지 급여는 인정이 안 되고 있습니다. 이런 약들이 지금 개발이 되고 있고 현재 간암의 치료는 하나로 딱 정해진 것은 대부분 여러 가지 치료들을 우리가 복합적으로 사용을 하게 됩니다. 색전술도 했다가 소작술도 했다가 나중에 환자분 상태가 용이하면 이식을 했다가 여러 가지 치료들을 같이 하고 있고 다양한 새로운 연구들은 지금 개발 중에 있습니다. 치료는 여러 가지 다양하게 여러 가지 기술에 따라서 서로 겹치는 부분들이 많은 치료가 간암의 치료라고 보시면 되고요. 사실 이런 치료는 나중에 생각하셔도 될 문제입니다. 사실 치료보다 더 중요한 것은 정기검진이 중요하다는 것을 여러분들이 알고 가셨으면 해서 정기검진을 한 환자 하고, 하지 않은 환자의 경우 예후가 굉장히 다릅니다. 많은 차이를 보이고요. 생존기간도 조금 차이가 나죠. 앞서 보여드렸던 것처럼 우리가 흔히 말하는 간암의 고 위험군에 해당 되시는 분들 간경변증이 있다거나 B형 간염, C형 간염이 있다거나 하시는 분들은 매 6개월 마다 초음파나 이런 것이 국가 검진에 포함된다는 것을 기억하고 가셔서 내가 여기에 해당이 된다고 그러면 보험 공단에 신청을 하시면 매년 두 번씩 날라 올 거예요. 1년에 한번씩 국가 검진하시라고 혈액 검사나 X-ray 찍어 라고 하는 것처럼 검진을 받으라고 날라 옵니다. 그래서 들으신 것 중에 제일 중요한 것 중에 하나는 일단 만성간질환이 있으시다면 현재 상태에서는 우리가 효과적으로 간질환을 치료를 할 수 있다. 그러니까 예전에 20-30년 전에 B형 간염, C형 간염이 있다고 얘기를 들으실 때는 그때는 사실 효과적인 치료제가 없었기 때문에 그 당시에 맡았던 의사 선생님은 지금은 별다른 치료가 없으니 경과를 보세요. 라고 얘기를 들으신 적도 있습니다. 그런데 지금 사실은 대부분 간질환에도 꽤 치료가 잘 되고 있으니까요. 잘 치료를 받으면 간경화나 간암으로 진행하는 것을 예방 할 수 있다는 것을 기억하시면 좋겠고 계속 여러 번 말씀 드리지만 지금 현재 간암 고위험군 중에서 정기검진을 받으실 수 있다. 해당이 되시는 분들은 꼭 등록을 하시고 받을 수 있으면 좋겠고 요. 조기 발견을 하시고 적절한 치료를 하면 아직도 많이 미흡한 부분이 있는 것이 간암의 치료이지만 그래도 상당수의 환자들에서는 좋은 예후를 보일 수 있다는 것을 기억 하시고 희망을 가지면 좋겠습니다. 감사합니다.