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예 안녕하세요. 저는 분당제생병원 재활의학과 문형임 입니다. 앞서 신경과, 신경외과 선생님이 뇌졸중의 치료에 대해서 설명을 해 주셨는데 저는 뇌졸중의 재활과 재발 방지를 위한 생활 수칙 이 부분은 앞에 신경과 선생님이 강의를 해 주신 부분과 많이 겹치는 것 같아요. 그래서 이 부분은 간단히 보고 넘어 가도록 하겠습니다. 뇌졸중의 재활에 대해 알아야 되니까 일단 뇌졸중이란 앞에서 들어 셨죠. 다치는 것이 아니고 외상에 의하지 않고 뇌혈관이 갑자기 막히거나 갑자기 터지거나 혈관의 문제 때문에 뇌 조직에 이상이 생기고 그로 인해서 뇌 운동 신경이 마비 되거나 감각이 떨어지거나 인지나 언어가 떨어지는 증상 그리고 균형 감각을 상실하고 의식을 잃게 되고 이런 증상들이 초래되는 신경학적인 질환들을 말합니다. 사람의 뇌는 그림에서 보시는 것처럼 다리를 관장하는 부분, 팔을 관장하는 부분, 얼굴을 관장하는 부분, 이런 것들이 다 나누어져 있습니다. 그리고 언어에 관련된 부분 말 하는 부분, 듣는 부분 그리고 시 지각과 관련된 부분 이렇게 담당하고 있는 부분들이 나누어져 있기 때문에 어느 부분에 병이 왔느냐에 따라서 나타날 수 있는 증상은 다양하게 되겠습니다. 하지만 주로 많이 겪게 되는 증상은 앞서도 반복적으로 들어 잘 아실 것 같아요. 한 쪽으로 편 마비, 근력이 떨어지는 근력 약화를 제일 많이 경험하게 되시고요. 그리고 감각이 떨어지고 한쪽으로 잘 주의를 기우리지 못하고 한 쪽이 잘 안 보인다든가 하는 시.지각 결손을 경험 할 수 있습니다 그리고 좌측 뇌에 문제가 생기 신 분들은 말을 하고 싶지만 단어가 생각이 나지 않는다든지 표현을 할 수 없는 실어증 그리고 구음장애 이런 것들을 경험하게 되시고 삼키는 것이 곤란해지시는 분들도 있습니다. 그런 것을 연하 곤란이라고 합니다. 이런 증상들을 뇌졸중 때문에 겪게 되시고요. 뇌졸중의 재활 치료에 대해서 보겠습니다. 재활이란 무엇이냐? 지금은 그래도 재활의학과를 많이 알고 계신데요. 제가 몇 년 전까지 고려대학교에 병원에 있었는데 다른 과, 저희 과로 전과되시기 전에 환자분을 뵈러 갔어요. 그 환자 분이 나는 빨리 재활의학과로 가서 재활을 해야 되는데 빨리 못 가서 어떻게 하지. 이런 말씀을 하시더라고요. 그때는 조금 웃겼는데 사실 어느 정도 문맥은 맞는 것 같습니다. 사람이 뇌졸중으로 인해서 기능이 확 떨어졌을 때 최대한 기능을 끌어 올려주고 사용할 수 있게 만들어 주는 것이 재활 치료이기 때문에 일종에 재활용이라고 보면 좋을 것 같습니다. 재활을 정의를 하기로는 장애를 가진 사람이 제일 좋은 기능을 갖고 살 수 있도록 해 주는 모든 치료를 말하고요. 특별히 장애가 없더라고 통증이나 일시적으로 외상 이런 것들 때문에 우리가 할 수 있는 기능들이 많이 떨어졌을 때 이걸 회복시키기 위한 치료를 재활치료하고 합니다. 이것이 일반적인 뇌졸중 후의 회복과정입니다. 2011년에 논문에 실렸던 그림인데요. 이렇게 일상 생활을 하고 잘 지내시던 분이 어느 날 갑자기 뇌졸중이 왔어요. 앞에 신경과, 신경외과 선생님이 말씀해 주신 것처럼 수 시간에서 수일 동안에는 초기 치료가 굉장히 중요합니다. 아까 골든 타임 빨리 병원에 오셔서 초기 치료를 잘 받으셔야지 후유증이 적고 기능이 좋아 질수 있다는 것을 반복했는데 그게 가장 중요합니다. 초기 치료를 받으시고 최근에는 앞서 설명해주신 것처럼 치료들이 많이 발전하고 의원님들이 열심히 치료를 잘 해 주고 계셨어 저희 재활의학과로 오시는 분들을 봐도 예전에 비해서 훨씬 후유증이 적은 상태에서 오셔요. 그래서 치료를 잘 받으면 그 만큼 후유증은 적게 되고 하지만 그래도 초기 치료가 끝난 다음에 남아 있는 증상에 대한 숙제는 재활의학과에서 하는 재활치료가 되겠습니다. 그래서 수주에서 수개월에 걸쳐서 재활 치료들을 받게 되는데 그림에서 보시는 것처럼 대부분에 신경학적인 회복은 6개월 정도까지 일어나게 됩니다. 앞에서 치료시간 4.5시간 골든타임이라고 말하잖아요. 재활에도 골든 타임이 있다고 하자면 6개월까지 입니다. 그래서 발명하면서부터 6개월까지 가장 열심히 재활 치료를 받으셔야 하는 시기 이고요. 물론 6개월이 되었을 때 완전히 회복이 끝난다는 것은 아니지만 초반에 가장 빠르게 회복이 일어나고 6개월부터는 대부분 일직선 조금씩 조금씩 좋아지는 부분은 있겠지만 아주 드라마틱한 변화를 기대하기는 어려운 시기가 되겠습니다. 6개월이 된 이후에 어떤 분들은 더 좋아지는 분들이 있고 또 어떤 분들은 그거 보다 기능이 떨어지는 분들이 있습니다. 이것은 개개인의 여러 요인들에 영향을 받는 부분이고요. 그래서 이 기능을 최대한 끌어 올리기 위한 치료를 저희 재활의학과에서 하고 있습니다. 그래서 이런 재활치료는 빨리 치료 할수록 회복도 빠릅니다. 뇌 가소성이라는 개념이 있는데 설명을 드릴께요. 예전에는 신경은 한 번 다치고 나면 더 이상 재생이 안 된다고 믿었습니다. 하지만 여러 가지 연구 결과를 보니까 뇌 신경도 계속해서 변화가 생긴다는 거예요. 이것은 왼쪽에 있는 그림은 손가락을 움직이는 연습을 시키지 않은 분 이예요. 여기는 아무 연습도 시키지 않은 뇌 기능적 자기 공명 영상이고요. 이것은 손가락을 빨리 움직이는 연습을 시킨 다음에 찍은 영상입니다. 보면 손가락을 담당 하는 부분이 처음 보다 여기서는 더 많이 커져있는 것을 보실 수 있습니다. 이렇게 형태학적으로나 기능적으로 뇌신경에 변화가 생긴다는 것을 뇌 가소성이라고 합니다. 이런 뇌 가소성이 있기 때문에 재활 치료를 하는 것입니다. 이것은 재활의학과에서는 굉장히 유명한 실험 이예요. 원숭이를 가지고 한 실험인데 원숭이한테 일부로 손가락을 쓸 수 없게 병변을 만들었습니다. 원숭이의 뇌에 병변을 만들고 어떤 원숭이는 그 상태로 운동을 시키지 않고 그대로 놓아 두었고요. 어떤 원숭이는 특별히 고안 된 우리 안에 놓아 두어서 손가락 운동을 해야만 여기서 나오는 먹이를 집어 먹을 수 있도록 억지로라도 손가락을 쓸 수 있게 우리를 썼어요. 그래서 이 원숭이는 다치고 나서 계속 운동을 한 원숭이가 되겠습니다. 그래서 이 원숭이의 뇌 지도를 비교를 해 봤더니 처음에 이렇게 손을 담당하는 부분이 이 만큼 이였는데 병변을 만들고 운동을 시키지 않은 원숭이는 이렇게 손을 담당하는 영역이 줄어 들었습니다. 이 전에 비해서 더 축소가 된 것을 볼 수가 있는데 병변을 만들었지만 계속해서 운동을 시켰던 원숭이는 뇌 지도에서 주변에 팔꿈치나 어깨를 담당하는 부분까지도 손 영역이 넓어 진 것을 볼 수가 있습니다. 이런 것들을 뇌 가소성이라고 하고 이런 연구 기반을 해서 우리가 뇌신경 재활을 하고 있습니다. 그래서 빨리 하는 것이 좋다고 하는데 얼마나 빨리 해야 하느냐? 어떤 연구에서는 72시간 이내에 재활 치료를 시작 했을 때 더 좋은 결과가 있었다는 결과도 있고 그런데 최근 연구에는 너무 빨리 24시간 이내에 재활 치료를 시작하는 분에서 오히려 나중에 기능이 더 좋지 않았다는 얘기도 있어서 지금까지 받아들여지고 있는 것은 일단 내과적으로 안정이 되면 재활치료에 참여 할 수 있을 만큼의 컨디션이 되면 가능한 한 빨리 재활치료를 시작하는 것이 제일 좋다고 합니다. 재활의학과에서 치료를 받아 보시는 분이나 보호자 분들은 아시겠지만 저희는 한 환자분을 볼 때 여러 직종이 함께 치료를 합니다. 재활의학과 전문의 하고 작업 치료사, 언어 치료사, 임상 심리사, 필요에 따라서 사회사업팀이나 의지보조기 제작자들 이렇게 여러 직종이 함께 포괄적으로 재활을 시행하고 있고요. 재활 치료 목표는 의존을 줄이고 갖고 있는 신체 능력을 향상시키는 것입니다. 혼자 할 수 있는 일을 최대한 늘리려는 목표를 가지고 시행한다고 보시면 되겠습니다. 초기에는 재활치료를 시작하면서 앞에 말 했지만 이차적 합병증 관절이 굳는다든가 욕창이라든가 폐렴이라든가 이런 합병증이 오는 것을 예방하는 것도 재활치료의 목표가 되겠습니다. 급성기 재활치료에 중요한 것은 올바른 침상자세 유지 입니다. 이 그림에서 보면 왼쪽이 마비 되신 분을 그림으로 그려 놓은 것인데요. 이렇게 왼 팔 밑에는 베개 같은 것을 바쳐서 이 왼 팔이 바닥에 끌리지 않도록 해 주셔야 됩니다. 체위를 변경 할 때도 마비 된 쪽이 아래로 깔리게 되면 어깨 관절이 빠진다든지 어깨 결절이 신경이 손상이 된다든지 합병증이 올 수 있기 때문에 이 부분이 바닥으로 가지 않도록 위로 유지를 해 주셔야 되고요. 발목 같은 경우도 뻗은 상태에서 발바닥 쪽으로 내린 상태에서 관절이 굳게 되는 경우가 많기 때문에 이렇게 발목 관절이 90도롤 유지 될 수 있도록 아래 쪽에 이런 것을 깔아 주는 것이 올바른 침상자세를 유지 해 주는 것이 가장 기본이 되겠습니다. 그리고 수동적 관절운동이라고 해서 관절의 가동 범위를 잘 유지시키기 위한 운동인데요. 팔 같은 경우는 팔 꿈치는 구부리면 이 만큼 구부러지고 끝까지 펴면 이 만큼 펴지잖아요. 이 관절 가동 범위의 끝에서 끝까지 운동을 시켜 주시는 것입니다. 가끔 보면 보호자 분들 열심히 주물러주고 계신데 그런 것은 드리는 노력에 비해서 효과가 떨어지고요. 이렇게 끝까지 구부린 상태에서 10초 유지하고 끝까지 핀 상태에서 10초 유지 하고 이런 식의 수동적 관절 운동을 하루에 3번 정도 10분씩 시행해 주면 관절의 구축을 방지 할 수 있다고 합니다. 초기에는 스스로 체제 변화를 할 수가 없었어 욕창이 생길 위험이 크기 때문에 2시간 마다 자세를 바꾸어 주셔야 하고 대부분 신경과나 신경외과에서 초기에 삼킴 기능에 대한 선별 검사를 합니다. 안전하게 삼킬 수 있는지 음식을 먹을 수 있는지 이런 것들을 평가 해서 필요한 경우에는 콧줄로 식사를 하시는 경우도 있습니다. 이런 삼킴 검사를 통해서 흡인이나 폐렴이 생기는 것을 예방을 해야 됩니다. 그래서 급성기 이후가 되면 재활의학과로 전과가 되어서 재활 치료를 본격적으로 시작하게 되는 시기가 되겠습니다. 이 때 주로는 편마비, 운동장애에 대한 치료를 제일 많이 원하시죠. 운동장애, 인지나 지각장애, 언어 장애 또는 환자에 따라서 삼킴 장애가 있는 분들은 이런 것들에 대한 재활치료를 함께 받게 됩니다. 그러면서 여러 가지 인지 장애나 우울증이나 통증에 대해서 약물을 투여 하면서 약물 치료와 재활치료를 병행하게 됩니다. 주된 영역은 운동 치료, 작업 치료, 언어 치료, 이런 것들이 되겠고요. 필요에 따라서 인지 재활이나 연하재활을 함께 시행하게 됩니다. 보행 훈련, 걸을 수 있느냐? 제일 관심을 가지게 되는데요. 보행 훈련도 단계가 있습니다. 오랫동안 누워 계시던 분이 처음부터 바로 걸을 수는 없기 때문에 제일 처음에는 경사침대에 묶어서 서는 것부터 시작을 해요. 처음에는 30도 괜찮으면 50도, 70도 이렇게 각도를 높여 가면서 적응을 합니다. 왜냐하면 누워 계시다가 갑자기 일어서게 되면 혈압이 몸에 적응을 못하고 혈압이 떨어지는 경우가 있기 때문에 그것을 적응시켜 주기 위해서 그걸 먼저 훈련을 하게 되고 이게 괜찮아지면 이걸 잡고 서는 연습을 하게 됩니다. 그리고 체중 부하하는 연습이나 지지하는 연습을 하게 되고 잘 하시게 되면 평행봉에서 걷는 연습을 시작하게 됩니다. 이것도 잘 하시게 되면 워커라는 보행 보조도구를 사용해서 걷는 연습 이것도 잘 하시게 되면 지팡이 그 중에서도 처음에는 네발 지팡이 그 다음에는 한발 지팡이로 점점 진행해 가면서 순차적인 보행 훈련을 하게 됩니다. 아예 근력이 떨어져서 혼자 걷지 못하는 분들을 위해서 최근에는 로봇을 이용한 보행 훈련도 시행이 되고 있는데 이것은 안타깝게도 저희 병원에는 아직 없고요. 저희 병원에서는 체감보정 로봇이라고 해서 앉고 서고 균형잡고 하는 것들을 도와 주는 로봇 치료가 있고 손에 컴퓨터 게임하고 연결을 해서 손 움직임을 훈련 할 수 있는 스마트 글러브라는 손 재활 로봇이 있습니다. 이런 것의 도움을 받아서 재활치료를 진행하게 됩니다. 앞서 보행 훈련은 운동 치료실에서 하게 되고요. 작업 치료는 주로 손 기능에 관련 된 것입니다. 상지 주로 팔 손 운동을 유도하기 위해서 치료를 하고요. 세수하기, 옷입기, 목욕하기 등의 일상생활에서 필요한 동작을 실제로 연습하게 됩니다. 그리고 인지 저하가 있는 분들에게서는 기억력이나 집중력 이런 것들을 훈련하는 운지 훈련도 함께 하게 됩니다. 그리고 연하 장애가 있는 분들에 한해서는 삼킴, 삼킴을 좀 좋게 하기 위해서 삼킴 근육에 전기 작업을 한다든지 입 안에 자극을 한다든지 하는 훈련을 작업 치료실에서 하고 있습니다. 연하 치료를 하기 위해서는 환자의 삼킴 정도가 어느 정도 되는지 검사를 합니다. 실제로 X-ray를 보면서 음식을 먹어 보는 검사예요. 이렇게 조영제를 탄 음식을 삼켜 보면서 이 뒤쪽으로 제대로 넘어가면 식도로 넘어가는 것이고 이 앞 쪽으로 음식이 흘러 들어가게 되면 기도로 흡인이 되는 것입니다. 그렇게 되면 폐암의 발생 위험이 있기 때문에 우리가 이 검사를 통해서 식사를 할 수 있을 지 없을 지 콧 줄을 끼워야 하는지 뺄 수 있을 지 이런 것들을 일단 결정을 하고 어느 정도로 성장에 죽을 먹는 것이 좋을 까 밥을 먹는 것이 좋을까 물도 마셔도 될까 이런 연하의 단계들 식사의 단계를 결정을 해 드립니다. 필요에 따라서는 전기 자극 요법이나 이런 것들을 시행하면서 삼킴 능력을 훈련하게 됩니다. 그리고 좌측 뇌에 이상이 있으신 분들은 실어증 말씀을 하지 못하는 언어 장애가 생기게 되는데 이런 거나 아니면 발음이 잘 안 되는 구음 장애에 대해서 평가를 하고 치료도 하는 언어 치료실도 같이 운영이 되고 있습니다. 최근에는 신경조절치료라고 해서 자기장, 자기 자극을 가지고 머리를 자극하는 치료를 하고 있습니다. 원래 사람의 뇌는 좌측 뇌와 우측 뇌가 있어서 두 개가 주로 비슷한 활성으로 서로를 견제를 하고 있는데 한 쪽에 병변이 생기게 되면 이 쪽 뇌에 활성은 확 떨어지게 되고 반대쪽 뇌에 활성이 너무 증가하는 경우가 생기게 됩니다. 그래서 이런 것들을 이쪽을 높여 주거나 이쪽을 낮춰 주거나 이렇게 뇌 활성을 조절해주기 위한 목적으로 반복적 경두개 뇌자기 자극 치료를 하게 됩니다. 이런 것들이 최근에 나온 연구 결과들에서 운동기능이나 인지 기능, 언어 기능 또는 우울증 이런 것들에 긍정적인 효과를 보여 주고 있기 때문에 이런 것도 재활 치료에서 부가적으로 사용 할 수 있는 치료법이 되겠습니다. 그래서 여기 까지 뇌졸중에 대한 재활에 대해 간단하게 설명을 드렸고요. 뇌졸중의 예방을 위한 수칙은 앞에 신경과 선생님이 잘 말씀을 해 주셨어 아주 간단하게 만 보고 마치도록 하겠습니다. 혈관 건강을 위한 건강수칙이고요. 앞에 나왔던 내용과 동일 합니다. 그래서 담배는 최근에는 담배 피우시는 분들이 설 곳을 많이 잃어가고 있죠. 피우실 수 있는 장소가 잘 없는데 그래도 우리나라 남자들은 흡연율이 꽤 높다고 합니다. 그렇기 때문에 담배는 반드시 끊어 셔야 되고 흡연을 하시는 경우는 뇌졸중 뿐 만 아니라 심근경색증 이런 것들에 걸릴 위험이 담배를 피우지 않는 분에 비해서 2배이기 때문에 당연히 담배는 끊어 셔야 됩니다. 그리고 술은 한 두잔 이하로 줄인다. 아까도 말씀 하셨지만 이 정도 마실 수 있으면 좋겠지만 술을 마시다 보면 조절을 못 하고 과음을 하는 경우가 생기기 때문에 아예 금주를 하시는 것도 좋겠습니다. 과도한 음주를 했을 때는 부정맥이나 심근병증을 유발하는 원인도 되고 뇌졸중의 위험도 증가 시키기 때문에 가능하면 금주를 하는 것이 좋겠습니다. 음식은 싱겁게 먹는 것이 중요하다고 앞에도 여러 번 말씀 해 주셨고요. 매일 30분 이상 운동을 하자고 하는데 생각보다 쉽지가 않죠. 한 번에 30분을 못한다고 하더라도 시간을 나눠서 합쳐서 30분 이상을 해도 같은 효과를 낸다고 하기 때문에 자투리 시간을 이용해서라도 30분 이상 운동을 하는 습관을 드리도록 노력을 하셔야겠습니다. 비만도 주의를 하셔야 되고 가장 어려운 얘기죠. 스트레스를 줄이고 즐거운 마음으로 생활을 하자고 하는데 쉽지는 않지만 이런 스트레스가 혈압을 올리고 부정맥을 유발 할 수 있기 때문에 스트레스를 잘 관리를 하셔야 되고 이런 것을 흡연이나 음주, 폭식으로 푸는 것은 오히려 또 다른 위험을 가져 올 수 있기 때문에 제대로 된 스트레스 해소 방법을 찾아야 되겠습니다. 그리고 혈압, 혈당, 콜레스테롤, 고혈압이나 당뇨병, 고지혈증을 보통 합병증이 생기기 전까지는 증상이 없습니다. 그렇기 때문에 정기적인 검사가 필요하고 특히 젊으신 분들은 진단을 받아도 나이가 젊은데 이 정도는 괜찮지 않을까 하고 약을 잘 안 드시고 관리를 잘 안 하시는 분들이 많으세요. 그래서 최근에 보면 젊은 나이에 뇌졸중 환자들을 많이 볼 수가 있기 때문에 젊은 나이에서도 정기적인 검사는 필요하고 실제 진단을 받을 경우에는 약을 잘 드셔야 합니다. 말씀 드렸지만 젊은 층의 치료율이 많이 떨어지기 때문에 약물 변경이나 중단을 임의로 해서는 안 되고 계속해서 의사 선생님을 정기적으로 만나면서 잘 관리를 하시는 것이 중요하겠습니다. 이것은 아까 신경과 선생님께서 많이 강조를 해 주셨어요. 뇌졸중 응급 증상으로는 한쪽 팔 다리 힘이 빠지거나 갑자기 말하기가 힘들거나 이런 증상들이 나타나게 되는데 이때 아까 말씀하신 것처럼 한의원이나 잘 못 알려진 민간 요법으로 치료 시기를 놓치지 않도록 빨리 119를 활용해서 적절한 치료를 받으시는 것이 가장 중요 하겠습니다. 그래서 빨리 치료 할수록 더 나은 결과를 보이기 때문에 이 부분을 가장 강조하면서 마치도록 하겠습니다. 제가 준비한 내용은 여기까지 입니다.